BOLESŤ PRI HERPES ZOSTER
Definícia
Bolesť je prvým a hlavným príznakom akútneho Herpes zoster (AHZ), infekcie vyvolanej reaktivovaným varicella/zoster vírusom (VZV). Je to bežné ochorenie u starých a imunosupresívnych pacientov.
Prevalencia je 3-4 prípady na 1000 osôb ročne, u imunokompromisných osôb 30-50%, incidencia sa zvyšuje vekom: nad 65 rokov 10%, nad 85 rokov 50%. Prekonaný AHZ nezabezpečuje imunitu, opakovaný výskyt v rovnakom dermatóme je u polovice prípadov.
Diagnostika
A Klinický obraz
Bolesť je unilaterálna, lokalizovaná v postihnutom dermatóme (1-3 dermatómy), predchádza kožné erupcie o 2-3 dni až týždeň (veľmi zriedkavo až mesiace – t.j. preherpetická neuralgia). Incidencia podľa dermatómov: hrudný 50-55%, oftalmická vetva V.hlavového nervu 12-13%, cervikálny 11-14%, lumbálny 13%.
Kožné prejavy sú charakteristické: rash skupín vezikúl na začervenalom podklade 2-3 dermatómov, unilaterálne, vezikuly sa postupne zväčšia, zmenia sa na pustuly, neskôr hemoragické, po 2 týždňoch na krusty, ktoré sa spontánne vyhoja do 1 mesiaca, niekoľko týždňov pretrvávajú depigmentácie. Sú infekčné prvých 5 dní. Pri komplikovanom priebehu sa môže vyvinúť aj gangréna kože, diseminácia s postihnutím kože, pľúc, pečene a mozgu, môže končiť aj smrťou. Existuje aj Herpes zoster bez herpetických eflorescencií.
Kvalita bolesti:
stála, nepríjemná pálivá, hlboká, tupá, intenzívne svrbenie
paroxyzmálna, ostrá, pichavá, zvieravá
stála s paroxyzmami
allodynia, parestézia, dyzestézia, simultánne s hypestéziou "Anestesia dolorosa",
Intenzita bolesti: silná až veľmi silná
Celkové prejavy:
bolesti hlavy, slabosť malátnosť, nauzea, zvracanie, teplota, lymfadenopathia (častejšie u mladých)
zmeny nálady: nespavosť, plačlivosť, predráždenosť, nesústredenosť, strata záujmu
motorický deficit, vrátane Bellovej obrny (pri postihnutí n.trigemini), svalové paralýzy, poruchy čriev a močového mechúra
B Výskyt rizikových faktorov
Nádorové ochorenia, súčasná rádio a chemoterapia
vek > 60 rokov
Diabetes mellitus
Systémová aplikácia kortikosteroidov
Trauma
Operácia
Veľký rozsah kožných erupcií, okultný imunodeficientný stav
Senzorický deficit v postihnutej oblasti
Intenzita bolesti veľmi silná
Predchádzajúca diagnóza periférnej neuropatie
Psychologické alterácie, hlavne depresia
Terapia
AHZ s nekomplikovaným klinickým priebehom, miernou bolesťou alebo bez bolesti
Analgetiká I.st.rebríka WHO
anxiolytiká
antihistaminiká
vitamíny
AHZ s komplikovaným klinickým priebehom, prítomnosťou dvoch alebo viacerých rizikových faktorov
Komplexná liečba s cieľom odstrániť bolesť a znížiť utrpenie, umožniť kožné hojenie, prevencia vzniku postherpetickej neuralgie (PHN).
Doporučený postup: antivirotiká + nervové blokády + kortikosteroidy
Antivírotiká:
Aciclovir 800 mg p.o. á 4h, t.j. 4,8g/deň počas 7 – 10 dní. Liečba je dobre tolerovaná, skracuje ochorenie, intenzitu a trvanie bolesti, znižuje výskyt PHN. Čím skôr sa začne, tým je účinejšia. Vedľajšie účinky: nauzea (8%), bolesti hlavy (5,9%)
Famciklovír, valaciklovír, brivodin
Interferon i.m. (u imunodepresívnych pacientov)
Amantadin 100-200mg/deň (nešpecifická liečba)
Včasné neuroaxiálne a gangliové sympatikové blokády (intermitentné alebo kontinuálne), s aplikáciou lokálnych anestetík a kortikosteroidov (dexametazon 8mg epidurálne) pôsobia proti perineurálnemu edému, ktorý je hlavným zdrojom bolesti v akútnom štádiu, zahájenie liečby do 21 dní, trvanie 7-10 dní.
Antidepresíva:
- amitriptylín 25-75mg/deň
- fluvoxamín 50-150mg/deň
- alprazolam 0,75-1,5mg/deň
Antikonvulzíva:
- karbamazepín 200-600mg/deň (preferovaná je retardovaná forma),
- klonazepam 0,5-8mg deň
- baklofen 5-20mg/deň
Neuroleptiká
- Haloperidol 1,5–10 mg/deň
- Levopromazín 12,5-100mg/deň
Analgetiká I. a II.stupňa rebríka SZO: metamizol 0.5-4g/deň, tramadol 200-400mg/ deň
Lokálna liečba:
- Acylpyrín/ether/chlorophorm
- Indometacín/ether
- 5% EMLA krém (eutektická mixtúra lidokainu a prilokainu)
- kapsaicín, nonivamidín
|
