Štandardné postupy v diagnostike a liečbe bolesti

KOMPLEXNÝ REGIONÁLNY BOLESŤOVÝ SYNDRÓM

Definícia

KRBS, typ I (Reflex sympatikovej dystrofie) 

je syndróm, ktorý sa obyčajne vyvinie po iniciálnom poškodení končatiny, nie je ohraničený na oblasť jedného periférneho nervu. Na distálnej časti končatiny sa manifestuje edém, zmeny kožného krvného prietoku, abnormálna sudomotorická aktivita v oblasti bolesti, allodynia alebo hyperalgezia. Iniciálne poškodenie je obyčajne spôsobené traumou, ktorej závažnosť nekoreluje so vznikom či rozsahom následného syndrómu, nie je prítomné priame poškodenie nervu. Môže byť následkom fraktúry, poškodenia mäkkých tkanív, alebo immobilizácie vo vzťahu k viscerálnym ochoreniam (angina, apoplexia). Nastupuje približne mesiac po iniciálnom stimule. Bolesť je pálivá, kontinuálna, exacerbovaná pohybom, kontinuálnou stimuláciou alebo stresom. Symptómy sa môžu šíriť proximálne alebo prejsť aj na druhú kočatinu, majú fluktujúci priebeh. Bolesť môže byť alebo nemusí sympatikom mediovaná. Šetriace postavenie postihnutej končatiny je zrejmé. Neliečený prechádza do dystrofického a následne ireverzibilného atrofického štádia. 

KRBS, typ II (Kauzalgia) 

Syndróm sa prejavuje pálivou bolesťou, allodyniou a hyperpatiou obyčajne na ruke alebo nohe po parciálnom, len zriedka kompletnom poškodení nervu alebo jeho veľkých vetiev. Je lokalizovaný v oblasti inervovanej postihnutým nervom. Vzniká okamžite po poškodení, ale môže sa vyvíjať aj mesiace. Spontánna bolesť je konštantná pálivá, exacerbovaná ľahkým dotykom, pohybom, zmenami teploty, svetelnými či zvukovými stimulmi, emočnými poruchami. Symptómy sa môžu šíriť proximálne alebo prejsť aj na druhú kočatinu, majú fluktujúci priebeh. Šetriace postavenie postihnutej končatiny je zrejmé. Neliečený prechádza do dystrofického a následne ireverzibilného atrofického štádia. 

Diagnostika 

A Klinický obraz

a) Akútna fáza
edém: generalizovaný, najmarkantnejší na distálnej časti končatiny 
obmedzenie aktívneho pohybu: neschopnosť zavrieť päsť, urobiť opozíciu palca 
spontánna bolesť: difúzna, hlboká, na začiatku s ortostatickou komponentou, zhoršovaná pohybom 
teplotná diferencia v porovnaní s kontralaterálnou stranou: +/- 
redukcia svalovej sily: paréza, plégia 
poruchy vnímania bolesti: hyper-, hypo- 
diferencia v potení v porovnaní s kontralaterálnou stranou: hyper-, hypo- 
tremor: posturálny/akčný 
poruchy citlivosti: hyper-, hypo- 
mechanická hyperalgézia 

b) Dystrofická fáza 
symptómy akútnej fázy sa zvýrazňujú a stávajú sa chronickými 
končatina je chladná a cyanotická, strata ochlpenia, edém 
spontánna bolesť je konštantná pálivá, zvyšuje ju fyzická alebo tepelná stimulácia. 
RTG známky difúznej osteoporózy

c) Atrofické štádium
nastáva poškodenie tkanív, zvyčajne ireverzibilné, atrofická koža, nechty, strata ochlpenia, zhrubnutá fascia, svalové kontraktúry, stuhnuté kĺby, difúzna osteoporóza 
výrazne je redukovaná schopnosť pohybu 
allodynia

B Diagnostická blokáda na určenie prítomnosti sympatikom mediovanej bolesti (SMB) 

sympatiková gangliová alebo postgangliová (i.v.) blokáda lokálnymi anestetikami, s monitorovaním teploty končatiny pred a po blokáde, s využitím Dopplerovej prietokometrie 
fentolamínový test (nešpecifický a-agonista), 50% úľava bolesti koreluje so (SMB), alternatívou je lokálna aplikácia klonidínu
termografia - gradient medzi postihnutou a kontralaterálnou končatinou 

Terapia 

A Prevencia je najúčinejšou liečbou
včasné a kompletné ošetrenia (pri úraze) 
dôsledná kontrola perioperačnej bolesti, najväčší význam tu majú regionálne anestetické blokády, ktoré slúžia aj ako preemptívna analgézia 
minimálna immobilizácia
včasná intenzívna aktívna a pasívna rehabilitácia

B Lokálna liečba:
Opakovaná sympatiková gangliová alebo postgangliová blokáda s aplikáciou lokálnych anestetík +/- kloninidín (na diagnostiku a liečbu SMB) 
súčasná intenzívna rehabilitačná liečba
analgetiká I.stupňa SZO rebríka, aj lokálne 
kapsaicín, nonivamidín, EMLA lokálne 
TENS 
Chirurgická sympatektómia je alternatívnym postupom, keď je jednoznačne potrvrdená SMB

C Systémová farmakologická liečba 
antidepresíva, antiepileptiká, neuroleptiká
kortikosteroidy na redukciu zápalu a bolesti (krátkodobo!) 
kalcitonín 
kontinuálna neuroaxiálna (epidurálna) blokáda s aplikáciou lokálnych anestetík +/- opioid +/-ketamín +/- klonidín 
analgetiká I. a II. stupňa WHO rebríka
blokátory Ca2+ kanálov (verapamil, nifedipín)
a-sympatolytiká (fenoxybenzamín, prazosín), b-blokátory (propranolol) 
ketanserín, kyselina nikotínova lokálne 
súčasná intenzívna rehabilitačná liečba 

D Ireverzibilné štádium - podľa zásad liečby chronickej neuropatickej bolesti