Štandardné postupy v diagnostike a liečbe bolesti

NÁDOROVÁ BOLESŤ 

 Definícia

Je dlhotrvajúca alebo návratná bolesť, spojená s kontinuálnym nociceptívnym stimulom a ovplyvnená psychologickými faktormi. Používa sa pre ňu termín totálna bolesť, čím sa zohľadňujú jej mnohopočetné dimenzie: fyzická, psychologická, sociálna a duchovná. Prevalencia je rôzna podľa typu nádoru a štádia ochorenia. V čase diagnózy a v intermediálnom štádiu má strednú až silnú bolesť 30-45% pacientov, v pokročilom štádiu až 75% pacientov.

Terapia

A Farmakologické postupy

Základom je trojstupňový vzostupný analgetický rebrík doporučený Svetovou zdravotníckou organizáciou (SZO,1986):

I. stupeň neopioidy +/- adjuvantné lieky

II. stupeň opioidy pre miernu až strednú bolesť +/- neopioidy +/- adjuvantné lieky

III. stupeň opioidy pre silnú až veľmi silnú +/- neopioidy +/- adjuvantné lieky

Používa sa podľa intenzity bolesti, jeho najväčšou výhodou je široká dostupnosť, ako aj možnosť kontroly bolesti až u 80 - 90% pacientov.

Zohľadňuje päť základných princípov aplikácie analgetík u nádorovej bolesti:

• perorálne
• podľa hodín ( pravidelný časový dávkovací interval, nie pri bolesti)
• podľa vzostupného rebríka
• dávku individuálne titrujeme proti bolesti pacienta
• venujeme pozornosť detailom

Neopioidné analgetiká (I. stupeň)

sú určené pre bolesť miernej až strednej intenzity každej etiológie. Sú zvlášť vhodné pre bolesť muskuloskeletálneho pôvodu, pri kostných metastázach sú liekom prvej voľby. Ide o chemicky rôznorodú skupinu primárnych analgetík:

a Paracetamol (acetaminofen) je analgetikom prvej voľby z tejto skupiny. Výhodou je, že neovplyvňuje funkciu trombocytov, takže je bezpečný aj u pacientov s trombocytopeniou.

b Nesteroidné protizápalové lieky (NSAID) sa využívajú predovšetkým pri kontrole zápalovej bolesti, aj ako koanalgetiká. Limitujúcim faktorom je množstvo nežiaducich účinkov: nefrotoxicita, hepatotoxicita, poruchy hemokoagulácie, gastropatie až gastroduodenálne ulcerácie, ale tiež bolesti hlavy, tinitus, stavy zmätenosti, edémy a urtika. Nežiaduce účinky sú častejšie a závažnejšie pri chronickej aplikácii a u dlhodobo pôsobiacich liekov tejto skupiny, pre liečbu chronickej bolesti sú výhodnejšie krátkodobo účinné formy.

Ibuprofen je liekom prvej voľby z NSAID

alternatívami sú: diklofenak (v kombinácii s misoprostolom), flubiprofen, naproxen, ketoprofen, meloxikam, nimesulid, nabumeton, indometacín

Kyselina acetylosalicylová na rozdiel od ostatných látok tejto skupiny, vyvoláva ireverzibilnú inhibíciu cyklooxygenázovej dráhy, má výraznejšie vedľajšie účinky na GIT a hemokaoguláciu. Neacetylované salicyláty ako je lysín salicylát majú menej vyznačené účinky na hemokoaguláciu.

Metamizol má výborný analgetický a antipyretický účinok, pri vyššom dávkovaní aj antiflogistický. Výhodou je hlavne jeho spazmolytický účinok, čo sa využíva aj pri kontrole viscerálnej a neuropatickej bolesti. Limitáciou je ovplyvnenie krvotvorby a alergické reakcie, porfýria, insuficiencia pečene a obličiek.

Doporučený postup:

1. Výber najvhodnejšieho analgetika tejto skupiny závisí od znášanlivosti pacienta, pri neznášanlivosti jedného preparátu môže byť vymenený za iný, kombinácia viacerých liekov z toho istého stupňa sa nedoporučuje.
2. Neopioidné analgetiká majú synergický účinok s centrálnym účinkom opioidov, t.j. opioidy šetriaci účinok. Kombinácia s opioidmi je výhodná.
3. Ich použitie obmedzuje stropný efekt, t.j.nízky analgetický potenciál, zvýšením dávky nad určitú hladinu sa nezvýši analgetický účinok, len nežiaduce účinky.
4. Maximálne dávky predstavujú nanajvýš 1,5–2-násobok štandardných dávok (tabuľka 1), doporučené dávky pre deti uvádza tabuľka 2.
5. Pri pretrvávajúcej bolesti aplikáciu neopioidných analgetík samotných nepredlžujeme, ale volíme kombináciu s analgetikami vyšších stupňov analgetického rebríka.

Opioidné analgetiká pre miernu a strednú bolesť - II.stupeň

Z analgetík, ktoré radíme do tejto skupiny (tabuľka 3), sa na kontrolu nádorovej bolesti v súčasnosti doporučujú:

Kodeín a dihydrokodeín (druhý je k dispozícii v retardovanej forme) sa čiastočne biotransformujú na morfín a pôsobía ako "slabý morfín", výhodný je aj výrazný antitusický účinok.

Tramadol je syntetický opioid, pôsobí ako čistý agonista, na mechanizme jeho analgetického účinku sa podieľa aj inhibícia spätného vychytávania noradrenalínu a serotonínu, čo rozširuje jeho indikáciu aj na neuropatickú bolesť.

alternatívami sú: tilidín a buprenorfín

ostatné opioidy tejto skupiny ako je piritramid, butorfanol, nalbufín sú len v parenterálnej forme a preto sa pri kontrole chronickej bolesti nedoporučujú.

absolútne nevhodné na liečbu chronickej nádorovej bolesti, hodnotené ako postup „non lege artis“ sú:
Petidín (meperidín) pre krátky účinok (2-3h) a zlú biologickú dostupnosť po perorálnej aplikácii. Pri chronickej aplikácii, vo vyšších dávkach a u starších pacientov dochádza ku kumulácii jeho metabolitu normeperidínu, ktorý pôsobí toxicky na CNS, vyvoláva tremor, kŕče a agitáciu.
Pentazocín pre krátku dobu účinku, nespoľahlivosť orálnej aplikácie, rýchly nástup závislosti a výrazné psychomimetické účinky.

Opioidné analgetiká pre strednú a silnú bolesť - III.stupeň

Morfín

je opioidom voľby pre strednú a silnú nádorovú bolesť. Úvodná dávka je na základe ekvivalentného prepočtu (tabuľky 4, 5). Dávka je titrovaná, kým sa nedosiahne úľava bolesti a neexistuje maximálna dávka. 90% pacientov s bolesťou senzitívnou na morfín často nepotrebuje vyššiu dennú dávku než 200-300 mg, ale individuálne môžu byť potrebné aj dávky 1000-násobne vyššie.

Nelogická je kombinácia morfínu so slabými a silnými opiodnými agonistami. Klasická Bromptonská mixtúra a etylmorfínové tabletky sú v súčasnosti považované za obsolentné. Kombinácia s parciálnymi opioidnými agonistami a zmiešanými agonistami/antagonistami je neprípustná.

Doporučený postup aplikácie morfínu u nádorovej bolesti (EAPC - Európska asociácia paliatívnej starostlivosti, 1996) :

Preferovaná aplikačná cesta morfínu je perorálna. Ideálne je mať k dispozícii obe formy: rýchlo sa uvoľňujúcu (na titráciu dávky) a riadene uvoľňovanú – retardované formy (na udržiavaciu liečbu).

Najjednoduchším postupom pri titrácii dávky je používať dávky rýchlo sa uvoľňujúceho morfínu v 4-hodinovom dávkovacom režime. Pri objavení sa náhlej tzv. „prelomovej“ bolesti použiť ako prídatné tie isté dávky (napr. aj každú hodinu). Celkovú dennú dávku je potrebné denne vyhodnocovať so zohľadnením počtu prídatných dávok.

Ak sa bolesť objavuje konštantne pred aplikáciou nasledujúcej pravidelnej dávky, je potrebné pravidelnú dávku zvýšiť o 50%. Vo všeobecnosti nie je potrebné aplikovať rýchlo sa uvoľňujúci morfín častejšie ako každé 4 hodiny.

U pacientov s akoukoľvek redukciou funkcie obličiek (vek nad 60 rokov a pri kreatiníne nad 200 m mol/l) dochádza ku kumulácii M6G (morfín 6-glukoronid je analgetický metabolit), čím sa zvyšuje útlm dýchacieho centra, preto redukujeme dávky morfínu na polovicu, eventuálne predlžujeme dávkovací interval na 6-8h.

Keď dosiahneme kontrolu bolesti, môžme prejsť na ekvivalentné dávky riadene sa uvoľňujúceho morfínu (relatívny pomer 1:1), kde je dávkovací interval 12h. Dávku vypočítame jednoduchým prepočtom: 4-hodinová dávka morfínu v mg x 3 = 12-hodinová dávka pomaly sa uvoľňujúceho morfínu.

Niekedy môže byť potrebná alebo preferovaná aplikácia pomaly sa uvoľňujúceho morfínu každých 8h.

Ak pacienti nemôžu užívať lieky orálne, preferovanou alternatívnou aplikačnou cestou je rektálna a subkutánna.

Biodostupnosť a trvanie účinku morfínu po orálnej a rektálnej aplikácii je rovnaká (relatívny pomer 1:1).

Tabletky riadene sa uvoľňujúceho morfínu sa nesmú lámať, ani aplikovať rektálne alebo vaginálne.

Subkutánne možno morfín aplikovať ako bolus každé 4h alebo kontinuálne. Oral/subkutánny pomer je 2:1.

Neexistuje indikácia pre aplikáciu morfínu intramuskulárne, subkutánna aplikácia je jednoduchšia a menej bolestivá.

Subkutánna aplikácia môže byť problematická: u pacientov s anasarkou, pri objavení sa erytému a sterilných abscesov v súvislosti s aplikáciou, pri poruchách koagulácie a zníženej periférnej cirkulácii. U týchto pacientov je výhodnejšia intravenózna aplikácia.

Oral/intravenózny pomer morfínu je 3:1. Intravenózna aplikácia je účinná, nevýhodou je rýchlejší nástup tolerancie (pri kontinuálnom aj pri bolusovom dávkovaní), preto je pre pacientov s chronickou bolesťou menej vhodná.

Sublinguálna alebo transdermálna aplikácia iných opioidov môže byť alternatívou subkutánnej aplikácie.

Transdermálny fentanyl

je jedinou alternatívou morfínu na III.stupni SZO rebríka. Je určený pre pacientov, ktorí nemôžu prijímať p.o. ako alternatíva s.c. aplikácie. Terapeutická hladina v krvi sa pri transdermálnej aplikácii dosiahne za 8-12h, po odstránení náplaste terapeutická hladina poklesne na 50% za 17±2,3h, na akútnu titráciu je nevhodný. Indikáciou je chronická nádorová bolesť, po vytitrovaní potrebnej dávky morfínom. Počiatočné dávkovanie je podľa štandardnej konverznej schémy, s titráciou nahor individuálne podľa bolesti, nedoporučuje sa prekročenie dávky 300 m g/h na 72h.

Nežiaduce účinky opioidov

Pri liečbe opioidmi je nevyhnutné venovať pozornosť ich nežiaducim účinkom, výskyt je veľmi variabilný, starostlivé monitorovanie a profylaktická liečba sú potrebné.

Obstipácia je najčastejší vedľajší účinok dlhodobej aplikácie opioidov, tolerancia je veľmi pomalá alebo žiadna. Pri miernych prejavoch postačí zvýšiť príjem tekutín a vláknin, preventívne a pri ťažkých prejavoch je potrebné zaradiť laxantíva: dráždivé stimulujúce – bisakodyl, senna, osmotické – laktulóza, prokinetiká tráviaceho traktu (cisaprid).

Sedácia je prechodná pri zvyšovaní dávky opioidov, tolerancia nastáva za 5-7 dní. Pretrvávajúca vyžaduje zníženie dávky alebo predĺženiu intervalu aplikácie opioidov, aplikáciu stimulancií CNS

Nauzea a vracanie, liečba je podľa vyvolávajúcej príčiny, účinné sú neuroleptiká. Útlm dýchania - bolesť je fyziologickým antagonistom respiračne depresívneho účinku opioidov. Útlm dýchania nenastáva, keď pacient dostáva správne dávky opioidov na kontrolu bolesti. Tak dlho, ako existuje bolesť, môže byť dávka morfínu bezpečne titrovaná nahor bez obáv z depresie dýchania.

Tolerancia na opioidy je definovaná ako potreba zvyšovať dávku na dosiahnutie predchádzajúceho analgetického účinku. Nepredstavuje žiaden problém, preklenieme ju jednoducho zvýšením dávky.

Fyzická závislosť sa prejaví pri náhlom vysadení opioidov ako abstinenčný syndróm. U morfínu a opioidov s krátkym polčasom sa vyvinie za 6-12 hodín, s vrcholom za 24-72 hodín. Nenastáva, ak dávky znižujeme postupne počas 3-5 dní. U opioidov s dlhým polčasom (transdermálny fentanyl) sa oddiali o 24h.

Addikcia (=psychologická závislosť) sa týka nálady - špecificky liekom vyvolanej, ktorá spája užitie lieku s pocitom dobra a túžby. To nie je obraz pacientov s rakovinou, ktorí užívajú opioidy kvôli úľave bolesti.

K ďalším nežiaducim účinkom patrí retencia moča, pruritus, u všetkých môže pomôcť zmena opioidu, zmena aplikačnej cesty, použitie opioidného antagonistu – naloxon, v pomaly titrovaných dávkach, ktoré neantagonizujú analgéziu.

Adjuvantné lieky

Tvoria početnú skupinu liekov, ktoré zvyšujú účinnosť primárnych analgetík, liečia sprevádzajúce symptómy, ktoré zvyšujú bolesť, prejavujú svoju vlastnú nezávislú analgetickú aktivitu u špecifických typov bolesti, ale tiež zmenšujú nežiaduce účinky analgetík. Používajú sa na každom stupni analgetického rebríka.

Kortikosteroidy sú účinné v liečbe zápalovej bolesti, neuropatickej bolesti, ako aj pri bolestiach hlavy v dôsledku intrakraniálnej hypertenzie. Zmenšujú edém mozgu a spinálnej miechy, zmenšujú bolesť spôsobenú perineurálnym edémom a útlakom periférnych nervov. Znižujú nauzeu, zvyšujú chuť do jedla a zlepšujú náladu. Sú prospešné hlavne u kachektických pacientov s rakovinou v terminálnom štádiu, zvyšujú kvalitu ich života a celkový pocit zdravia.

Dexametazon je liekom voľby, pre svoj relatívne minimálny mineralokortikoidný účinok, dávky podľa indikácie varírujú 1-100 mg/deň p.o., i.v.

Prednizon 40-100 mg/deń p.o.

Antikonvulzíva sa využívajú na kontrolu ostrej, vystreľujúcej neuralgickej bolesti

karbamazepín 200-1200 mg/deň (preferovaná je retardovaná forma)

fenytoín 100-300 mg/deň, klonazepam 0,5-8 mg/deň, valproát sodný 150-1500 mg/deň

gabapentín 300-2400 mg/deň, lamotrigín 5-100 mg/deň, vigabatrin 500-3000 mg/deň

Antidepresíva (viď. Chronická nenádorová bolesť) predstavujú liečbu bolesti prvej voľby u kontinuálnej dysestetickej (pálivej) bolesti, u nádorovej bolesti sa využíva aj ich účinok antidepresívny a zlepšenie spánku.

Neuroleptiká majú additívny analgetický účinok, významný je ich účinok antiemetický a antipsychotický. Potencujú účinok antidepresív a výnimočné je, že bolesť stráca afektívny náboj. U nádorovej bolesti sa používajú:

perfenazín 2-8mg/deň
haloperidol 1,5-4,5mg/deň
levopromazín 50-100mg/deň
tioriazín 25-50mg/deň
tiaprid 50-150mg/deň
chlórpromazín (25-100mg/deň) je liekom voľby pri bolestivých tenezmoch rekta.

Anxiolytiká sa u nádorovej bolesti využívajú obmedzene a krátkodobo: pri akútnej procedurálnej bolesti a terminálnej anxiete:
diazepam 2-30mg/deň
alprazolam 0,5-2mg/deň
bromazepam 1,5-9mg/deň
medazepam 5-15mg/deň
hydroxyzín 30-300mg/deň
chlórdiazepoxid 20-50mg/deň

Hypnotiká sa nedoporučujú podávať samotné, lebo u silnej bolesti zlyhávajú. Vhodná je kombinácia s analgetikami a psychofarmakami.
flunitrazepam 0,5-2mg/deň
nitrazepam 5-10mg/deň
midazolam 5-15mg/deň
zoldipen 5-10mg/deň
zopiclon 7,5-15mg/deň

Psychostimulanciá majú aditívny analgetický účinok a centrálne stimulujúci účinok pri sedatívnom účinku opioidov. Používajú sa zriedkavo, ich indikácia stúpa s výskytom narkolepsie.
fenmetrazín 12,5-50 mg/deň
metylfenidát 10-30 mg/deň

Kalcitonin a bifosfonáty (pamidronát, klodronát) majú analgetický účinok u kostných metastáz primárne či sekundárne hormonálne nezávislých, pri osteoporotickej bolesti z metabolických či iných dôvodov

Spazmoanalgetiká odstraňujú bolesť pri biliárnych a obličkových kolikách, majú uplatnenie pri kolikovitých viscerálnych bolestiach a obštrukcii GITu:
drotaverín 40-240 mg/deň
butylskopolamín 30-100 mg/deň
oktreotid 0,05-1,5 mg/deň
somatostatín 0,25-6 mg/deň

Centrálne myorelaxanciá sa využívajú u muskulo-skeletálnych bolestí:
guajfenazín 200-2000 mg/deň
mefenuxalon 200-600 mg/deň
tetrazepam 25-400 mg/deň
tizanidid 1-8 mg/deň
baklofen 5-50 mg/deň

Nefarmakologické postupy:

Fyzikálna liečba

Cvičenie a rehabilitačné postupy (masáže, aplikácia tepla, chladu, elektro a vodo liečba) cielene s ohľadom na stav pacienta a ochrany pred možným poškodením.
Zmena životného štýlu, imobilizácia a používanie rôznych ortopedických pomôcok sú užitočné pre pacientov, u ktorých sa bolesť zväčšuje pri pohybe.
TENS - transkutánna elektrická neurostimulácia a akupunktúra, v počiatočných štádiách môžu byť u niektorých pacientov prospešné.

Psychosociálne intervencie

Psychoterapeutické a relaxačné techniky

Edukácia pacienta musí byť súčasťou liečby bolesti. Pretože pretrváva mnoho mýtov o bolesti a jej liečbe, je potrebné zrozumiteľným spôsobom vysvetliť podstatu nádorovej bolesti, informovať o možnostiach jej účinnej kontroly, vyvrátiť neodôvodnené obavy z užívania opioidov.

Invazívne postupy

Invazívne postupy liečby bolesti sa využívajú pri nedostatočnom účinku medikamentóznej liečby, alebo v niektorých špecifických indikáciách.

Anestetické techniky

Neuroaxiálna (epidurálna a spinálna) aplikácia opioidov. Nepredstavuje kvalitatívne odlišnú analgéziu, nie je to analgézia určená pre najsilnejšiu bolesť. Má špecifické indikácie, je určená pre tie typy morfín-senzitívnej bolesti, kde pacienti netolerujú vedľajšie účinky inou cestou aplikovaných opioidov (2-6%). Aj tu sa vyvíja tolerancia, na rozdiel od iných aplikačných ciest, pri tejto aplikácii má morfín stropný efekt. Pri potrebe zvyšovania epidurálnej dávky morfínu nad 40 mg/24h, vzniká hyperalgézia a analgetický účinok už zvyšovaním dávky nenarastá.

Neurolytické blokády ( 96% etylalkohol, 6% fenol, chladený fyziologický roztok) sa využívajú minimálne, pre výskyt závažných nežiaducich účinkov sa odporúčajú len pacientom, u ktorých nie je možné kontrolovať bolesť iným spôsobom a perspektíva prežívania je krátka. Výnimkou je včasná neurolytická blokáda celiakálneho plexu pri tumoroch pankreasu a horného brucha.

Neurochirurgické - ablačné techniky

Sú stále považované za vysoko rizikové a pre výskyt závažných nežiaducich účinkov sa odporúčajú len pacientom, u ktorých nie je možné kontrolovať bolesť iným spôsobom a perspektíva prežívania je krátka. V súčasnosti sa uvádza incidencia ich použitia u 1-5% pacientov s nádorovou bolesťou.