Štandardné postupy v diagnostike a liečbe bolesti

NEUROPATICKÁ BOLESŤ 

Definícia 

Neuropatická bolesť je vyvolaná chorobou, poškodením alebo malfunkciou vodivého periférného alebo centrálneho nervového systému, so súčasnou stratou normálnej ascendentnej somatosenzorickej funkcie. Je silná, dlhotrvajúca a nedostatočne kontrolovaná klasickými analgetikami. Nie je to nozologická jednotka, zahrňuje heterogénne ochorenia, ktoré sa líšia etiológiou aj miestom lézie. Patofyziológia je však podobná, spoločným znakom je štrukturálna a/alebo morfologická abnormalita nervového systému: 

Allodynia - bolesť vyvolaná podprahovými stimulmi 
Hyperalgezia - zvýšená bolesť po noxioznom stimule 
Hyperpathia - abnormálne dlhotrvajúca bolesť po noxioznom stimule 
Wind-up bolesť - časová sumácia podprahových nenoxioznych stimulov spôsobujúca bolesť a následný nepríjemný pocit 
Senzitizácia - zníženie prahu bolesti 

Charakteristika bolesti je tiež rôzna: 
bolesť môže byť spontánna, kontinuálna a paroxyzmálna a všetky sa môžu kombinovať: 
kontinuálna a spontánna 
paroxyzmálna a spontánna 
prítomný je senzorický deficit a bolesť (dôležitý je deficit spinotalamických funkcií – chlad, teplo, vpich) 
bolesť môže byť prenesená a abnormálne sa šíri 
môže byť superficiálna i hlboká. 

Rozlišujeme dve základné kvality bolesti, ktoré sú rozhodujúce pre taktiku liečby: vystreľovacia – neuralgická a trvalá – deaferentačná bolesť.

Diagnostika 

Je na základe podrobnej anamnézy bolesti a klinického obrazu, často predstavuje zložitý diagnostický problém. 

Terapia 

Trvalá pálivá – deaferentačná bolesť: 

Antidepresíva: 

• amitriptylín 12,5-75mg/deň, dozulepín 12,5-100mg/deň, imipramín 12,5-75mg/deň, 
• dezipramín 12,5-75mg/deň, klomipramín 25-100mg/deň, maprotilín 12,5-75mg/deň. 
• fluvoxamín 25-100mg/deň, fluoxetín 5-10mg/deň, paroxetín 5-10mg/deň, sertralín 25-100mg/deň,
• citalopram 5-20mg/deń trazodon 50-200mg/deň, venlafaxín 37-200mg/deň, moklobemid 100-300mg/deň

Vystreľovacia – neuralgická bolesť 

1 Antikonvulzíva 

• karbamazepín 200-1200mg/deň (preferovaná je retardovaná forma) 
• fenytoín 100-300mg/deň, klonazepam 0,5-8mg/deň, valproát sodný 150-1500mg/deň 
• gabapentín 300-2400mg/deň, lamotrigín 5-100mg/deň, vigabatrin 500-3000mg/deň 

2 GABA-blokátory: baklofen 10-60mg/deň 

Pri nedostatočnom účinku je možná kombinácia antidepresív s antiepileptikami. 

3 Sympatolytiká 

• klonidín 0,1-0,3mg/deň (možná aj epidurálna aplikácia) 
• fenoxybenzamín 40-60mg/deň 

4 Lokálne anestetiká 

• lidokain, trimekain 5mg/kg i.v. 30-60min 
• mexiletín 150-900mg/deň 

5 NMDA-antagonisti 

• ketamín 5-60mg/deň (možná je aj epidurálna aplikácia) 
• dextrometorfan 15-120mg/deň 

6 Lokálna liečba 

• kapsaicín a jeho syntetický derivát nonivamidín 
• 5% lidokain 
• EMLA 

7 Analgetiká (ako doplňujúca liečba na každm stupni) 

I.stupeň rebríka SZO: metamizol 

II.stupeň rebríka SZO: tramadol 

III. stupeň rebríka SZO: morfín (dominantne pre nádorovú bolesť, inak podľa zásad liečby chronickej nenádorovej bolesti) 

8 Anestetické postupy 

kontinuálne neuroaxiálne blokády: lokálne anestetiká + ketamín +/- klonidín +/- opioid (krátkodobá úľava) 

9 Neuromodulačné techniky

konvenčná TENS, ektroneurostimulácia, akupunktúra, vibračná terapia, kryoterapia atď.

10 Neurochirurgické postupy 

• stimulácia spinálnej miechy 
• stimulácia mozgu