Štandardné postupy v diagnostike a liečbe bolesti

FANTÓMOVÁ BOLESŤ

Definícia

Bolesť týkajúca sa chirurgicky odstránenej končatiny alebo inej časti tela. Lokalizovaná do miesta chýbajúcej časti tela.
Je to nenormálny fenomén, vzniká okamžite alebo v priebehu jedného roka po amputácii. Môže vzniknúť po amputácii ktorejkoľvek časti tela, aj po deštrukcii senzorických nervových koreňov a po lézii spinálnej miechy. Incidencia je 35-70%, vyššia po amputácii končatiny v pozdnom veku života, častejšia po amputácii končatiny ako po amputácii prsníka. Incidencia je vyššia u pacientov, ktorí mali dlho pred amputáciou nekontrolovanú bolesť, má kvalitu a lokalizáciu bolesti pred amputáciou. Žiadny terapeutický postup nemá dlhodobo vyššiu ako účinnosť 30%.

Diagnostika

A Klinický obraz
Strata časti tela

Bolesť je kontinuálna často s intermitentnými exacerbáciami. Obyčajne zvieravá, hlboká, tupá, pálivá, s občasnou vystreľujúcou bolesťou ako „elektrický výboj“. Intenzita je variabilná.

B Psychologické prejavy: poruchy spánku a sekundárna depresia

Fantómovú bolesť je potrebné odlíšiť od:

• Fantómovej senzácie, to je normálny fenomén po amputácii, je to senzorická ilúzia, že končatina je prítomná. Vzniká okamžite po amputácii, incidencia je 80-98%, spontánne ústupi alebo sa zmierni v priebehu 2-3 rokov.
• Bolesti amputačného pahýľa (kýpťová bolesť) - bolesť v mieste amputácie končatiny, nešíri sa do chýbajúcej časti tela, je lokalizovaná v mieste transekcie nervu, kde je hnatateľný neuróm. Tlak na neuróm vyvolá ostrú, bodavú bolesť. Vzniká niekoľko týždňov až mesiacov po amputácii. Neliečená trvá neobmedzene. 

Terapia 

A Prevencia vzniku fantómovej bolesti 
Kontinuálna neuroaxiálna (epidurálna) blokáda s aplikáciou lokálnych anestetík +/- opiod +/-ketamín +/- klonidín zabezpečí: 
dôslednú predoperačnú analgéziu (preemptívna blokáda), je ju potrebné zahájiť minimálne 72-48h pred amputáciou 
peroperačnú neuroaxiálnu anestetickú blokádu 
pooperačnú analgéziu (7-10 dní) 

Doporučený postup: je indikovaný u všetkých pacientov so silnou predamputačnou bolesťou na prevenciu vzniku fantómovej bolesti a senzácie, na zlepšenie hojenia amputačného pahýľa a následné zníženie výskytu kýpťovej bolesti. 

A Komplexná - podľa zásad liečby chronickej neuropatickej bolesti 

B Preferenčná podľa dominujúcej bolesti: 
Stála, hlboká, pálivá: amitriptylín, fluvoxamín, klonidín, ketamín, TENS 
Paroxyzmálna neuralgická: karbamazepín, klonazepam, baklofen, valproát sodný 
Náhla prerušovacia bolesť: metamizol, tramadol, dihydrokodeín 
Poruchy spánku: trazodon, fluvoxamín, zoldipen
Refraktérna bolesť: stimulácia CNS 

C Kýpťová bolesť 
Infiltrácia neurómu a jazvy lokálnymi anestetikami 
Chirurgická resekcia neurómu 
Prepracovanie protézy