Sekcia intervenčnej algeziológie pri SSŠLB

Intervenčná algeziológia

Intervenčná algeziológia je progresívne rastúca oblasť medicíny s medziodborovým presahom, v súčasnosti etablovaná najmä v zahraničí, avšak pre svoj výrazný potenciál ovplyvnenie chronickej bolesti stále intenzívnejšie nadobúda význam aj v našich podmienkach.

Intervenčná liečba bolesti je definovaná ako disciplína medicíny venovaná diagnostike a liečbe porúch súvisiacich s bolesťou, predovšetkým s aplikáciou intervenčných techník pri zvládaní subakútnej, chronickej, pretrvávajúcej a nezvládnuteľnej bolesti, a to nezávisle alebo v spojení s inými modalitami liečby1.

Špeciálne intervenčné techniky zahŕňajú širokú škálu minimálne invazívnych postupov od cieleného injekčného podania liečiv, denervačných techník, regeneratívnu liečbu cez perkutánne endoskopické výkony až po zavádzanie neurostimulátorov pri neuromodulačnej liečbe. Cieľom intervenčnej liečby je zmierniť, znížiť či odstrániť chronickú bolesť a vďaka úľave od bolesti pomôcť pacientom zlepšiť kvalitu ich života, umožniť im začať včasnú rehabilitáciu a vrátiť sa rýchlejšie k bežným aktivitám.

Intervenčné techniky sú aplikovateľné v rade segmentov ako bolesť chrbta, bolesť veľkých kĺbov, bolesť hlavy (napr. cluster headache, trigeminálna neuralgia, cervikogénna bolesť hlavy), špecifická bolesť panvy, onkologická bolesť a u ďalších komplikovaných bolestivých syndrómov. Predpokladom úspešnej liečby je precízna intervenčná diagnostika, súbor metód, prostredníctvom ktorých je identifikovaný vlastný zdroj, tj. generátor bolesti, ktorý je možné následne za pomoci terapeutických postupov špeciálne navrhnutých na liečbu bolestivých stavov účinne ovplyvniť a znížiť intenzitu bolesti, ktorú vyvoláva.

Všeobecne možno povedať, že intervenčná algeziológia je veľmi logickým typom medicíny, kde je možné na základe jasných postupov presne diagnostikovať bolestivý syndróm a oznámiť pacientovi, odkiaľ jeho bolesť vychádza a ako je možné ju ošetriť. Ďalším benefitom je to, že pri výkone miniinvazívnych techník dochádza k minimálnemu poškodeniu tkanív a potenciálne riziko v porovnaní s napr. s otvorenými operáciami takmer neexistuje. Výhodou je vysoká možnosť opakovateľnosti výkonov, kedy pacientovi môžeme v určitých časových intervaloch zaisťovať dlhodobú úľavu od bolesti.

Podľa ISMISS2 miniinvazívne výkony prinášajú pacientovi v porovnaní s klasickými operáciami významné výhody, najmä:

• nižšie riziko poškodenia nervov
• menšia tvorba epidurálnej fibrózy
• menší výskyt infekcií
• menší chirurgický rez a chirurgická trauma
• rýchlejšia rekonvalescencia a návrat do zamestnania

1The National Uniform Claims Committee. Speciality Designation for Interventional Pain Management-09, www.cms.hhs.gov/transmittals/Downloads/r1779b3.pdf

2ISMISS International Society for Minimal Intervention in Spinal Surgery – Mezinárodní společnost pro miniinvazivní chirurgii páteře, dle příručky „Guidelines for Endoscopic Spinal Surgery“, schválené výborem ISMISS 28. 1. 2010, www.ismiss.com

Intervenčné techniky

Súčasná intervenčná algeziológia ponúka pestré spektrum terapeutických modalít na ovplyvnenie chronickej, ale aj akútnej bolesti. Existujú metódy s potenciálne významným presahom do perioperačnej medicíny, a tým aj anesteziológickej praxe.

Liečebné metódy:

• Blokády-diagnostické/prognostické/terapeutické
• Proloterapia
• Regeneračná liečba – PRP, BMC, kmeňové bunky
• Neuromodulácia – pulzná RF liečba
• Reverzibilná denervácia-kryo
• Deštruktívna denervácia (rádiofrekvencia, chemická neurolýza-priferné nervy, miechové dráhy)
• Perkutánna dekompresia, fúzia (MILD, DI Bone)
• Endoskopické výkony (dekompresia, denervácia)
• Stimulácia periférnych nervov, plexov, ganglií
• DRG stimulácia, miechová stimulácia, implantovateľné pumpy
• Stimulácia motorického kortexu, DBS

Náhľad do histórie odboru
Historicky je intervenčná liečba bolesti spájaná s počiatkami nervovej blokády a regionálnej anestézie. Prvá terapeutická blokáda v liečbe bolesti bola popísaná v roku 1899 Tufferom, ktorý použil spinálnu injekciu kokaínu pri redukcii nádorovej bolesti končatiny. Diagnostická blokáda v liečbe bolesti bola priekopnícky realizovaná von Gazou, ktorý použil procain na determináciu dráhy bolesti nejasného pôvodu. Postupne boli popísané ďalšie početné diagnostické a terapeutické techniky intervenčného zvládania bolesti a nastal široký rozmach odboru. Novodobé dejín sú celosvetovo spojené s ďalšími priekopníkmi ako je John J. Bonica, zakladateľ odboru chronickej bolesti, ktorej problematiku systematicky popísal v publikácii „The Management of Pain“ (1953) a založil tiež prvý Pain Clinic – centrum liečby bolesti (1947 Tacoma, Illionis , USA), Nikolai Bogduk, ktorý zasvätil svoju profesijnú dráhu anatómii a skúmaniu príčin chronickej bolesti chrbtice a hlavy vrátane vývoja nových diagnostických a terapeutických techník pri liečbe bolesti, či Gabor B. Rácz, autor metódy minimálne invazívnej perkutánnej intervencie (perkutánna epidurálna adhézia procedure) na liečbu rôznych typov chronickej bolesti chrbta za pomoci autorsky vyvinutého flexibilného katétra, a mnohí ďalší. Významným míľnikom je potom vznik a založenie radu odborných organizácií, ktoré sa venujú rozvoju, výskumu a podpore odboru intervenčnej liečby bolesti a obhajujú záujmy jeho lekárov – IASP (1974), ASIP (1998) a WIP (2002), EFIC (2013), SIS. (1993) a ďalšie.

Intervenčná algeziológia na Slovensku
Nový vysoko špecializovaný typ diagnostiky a liečby bolestivých stavov s využitím intervenčných techník a ich implementácia do klinickej praxe algeziologických pracovísk v tuzemských podmienkach dal za vznik subšpecializačného pododboru intervenčnej algeziológie. Vznik Sekcie intervenčnej algeziológie (SIA) schválilo dňa 2.6.2012 Prezídium Slovenskej lekárskej spoločnosti (SLS) v Slovenskej spoločnosti pre štúdium a liečbu bolesti (SSŠLB).
Rozvojom subšpecializácie intervenčnej algeziológie v čase potom následne s cieľom zavedenia systematického vzdelávania a certifikácie kompetencií v intervenčných technikách bola v súčinnosti so SIA, SSŠLB, Slovenskou neurochirurgickou spoločnosťou (SNS) a Slovenskou rádiologickou spoločnosťou (SRS) vytvorená koncepcia postgraduálneho certifikačného programu pre pracovnú činnosť „Neurointervenčná liečba bolesti“.
Program bol schválený Ministerstvom zdravotníctva Slovenskej republiky v novembri 2019, nadobudol platnosť od decembra 2022 a v súčasnosti prebieha akreditačný proces.

Inštitúcie intervenčnej liečby bolesti
Vzhľadom na to, že ide o stále sa rozvíjajúcu oblasť, je dôležité, aby lekári ako aj pacienti mali o oblasti intervenčnej liečby bolesti a jej možnostiach dostatok informácií.
Lekári, ktorí sa venujú intervenčnej algeziológii, sú zastúpení radom organizácií, ktoré sa venujú rozvoju, propagácii a podpore informovanosti o intervenčných techníkách zvládania bolesti.

World Institut of Pain (WIP)
Svetovú intervenčnú algeziológiu zašťituje World Institut of Pain (WIP). Cieľom WIP je zdieľanie najaktuálnejších klinických poznatkov a výmeny skúseností o postupoch intervenčnej liečby bolesti, efektivite intervenčných techník a ďalšom rozvoji terapeutických výkonov prostredníctvom rozsiahlych vzdelávacích aktivít a ďalších projektov, a to na lokálnej i globálnej úrovni. WIP zhromažďuje kľúčové dáta a informácie, ktoré umožňujú definovanie a rozvoj osvedčených postupov a štandardov v oblasti intervenčnej liečby a uľahčujú ich zavádzanie do praxe. Zameriava sa na rozvoj protokolov pre efektivitu a objektivitu výsledkov klinických štúdií.
Ako globálny inštitút pre vzdelávanie, certifikáciu a profesijný rozvoj lekárov špecializujúcich sa na liečbu bolesti organizuje medzinárodné certifikačné programy s cieľom sústrediť špičkových špecialistov z celého sveta, prostredníctvom ktorých odovzdáva svoj odkaz pre rozvoj a zavádzanie najvyšších štandardov liečby do praxe. V súčasnosti realizuje dva certifikačné programy: FIPP (Fellow of Interventional Pain Practice) a CIPS (Certified Interventional Pain Sonologist).

FIPP (Fellow of Interventional Pain Practice)
Certifikácia FIPP je potvrdením profesijnej kompetencie lekára o presnom a bezpečnom ovládaní intervenčných techník podľa najvyšších štandardov a oprávňuje (spolu s národnou licenciou) na výkon činnosti v oblasti intervenčnej liečby bolesti po celom svete. Certifikácia FIPP svedčí o vysokej profesijnej kredibilite, ktorá prináša uznanie odbornej verejnosti a je zárukou vysoko odbornej poskytovanej liečby, vedúcej ku zlepšeniu zdravotného stavu a kvality života pacientov zmiernením bolesti.

MULTIODBOROVÁ SPOLUPRÁCA

Intervenčná algeziológia je interdisciplinárna oblasť, ktorá spája znalosti z rôznych odborov, ako anatómia, fyzikálna medicína, anestéziológia či chirurgia. Na to, aby pacientovi mohla byť poskytnutá komplexná starostlivosť a bol zaručený čo najlepší liečebný benefit, je nevyhnutná spolupráca intervenčných algeziológov s lekármi ďalších špecializácií, najmä neurológia, ortopédia, neurochirurgia, rehabilitácia a ďalších.
Vznik odboru liečby bolesti ako samostatnej špecializácie priniesol nové prístupy v liečbe bolesti chrbta, a to najmä od okamihu, keď sa začali rutinne používať diagnostické a terapeutické minimálne invazívne postupy. V súčasnosti nadobúdajú stále viac na význame pracoviska intervenčnej liečby bolesti chrbta, kde lekári intervenčnej liečby bolesti štandardne vykonávajú širokú škálu intervenčných zákrokov. Pravidelné a rutinné vykonávanie rovnakých výkonov v dlhom časovom úseku je základom dokonalého zvládnutia intervenčných techník a deklaruje vysokú operačnú kompetenciu lekára intervenčnej liečby bolesti až po pokročilé perkutánne endoskopické výkony na chrbticových štruktúrach.3

Osobitný prínos predstavuje najmä vzájomná spolupráca medzi špecialistami na intervenčnú liečbu bolesti chrbta a spinálnymi chirurgmi/neurochirurgmi, ktorá by mala viesť k významnému zlepšeniu klinických výsledkov v liečbe bolesti chrbta v globálnom meradle. Lekári intervenčnej liečby bolesti sa môžu pri výkone svojej praxe detailne zamerať na pacienta od diagnostiky až po perkutánny endoskopický výkon, a zároveň môžu správne indikovať pacientov na operačné výkony pre spinálneho chirurga, napríklad pri spinálnych stenózach, výrazných nestabilitách chrbtice a niektorých ďalších pokročilých degeneratívnych zmenách.

Zdroje:

2Laxmaiah Manchikanti, MD, Mark V. Boswell, MD, PhD, P. Prithvi Raj, MD, and Gabor B. Racz, MD. The Evolution of Interventional Pain Management. Pain Physician. 2003;6:485-494, ISSN 1533-3159

3Rapčan R, Kočan L, Buriánek M, Rapčanová S, Mláka J, Matias M, Gajdoš M, Kočanová H, Vašková J. Clinical outcome of patients after endoscopic discectomy performed by two specialists. Medical Science 2022; 26: ms540e2621.

ODKAZY:

https://www.worldinstituteofpain.org/
https://www.iasp-pain.org/
https://www.spineintervention.org/