MUDr. Marta DVORECKÁ, MUDr. Dagmar ŠTROCHOLCOVÁ, MUDr. Martina HANZELOVÁ
Psychiatrické oddelenie, NsP Žilina
Mnohé klinické a epidemiologické štúdie potvrdili súvislosť medzi psychologickými faktormi a bolesťou hlavy. Psychologické stresory, osobnostný štýl, kondícia , psychiatrické poruchy, psychodynamické konflikty hrajú úlohu v etiológii migrény a tenznej bolesti hlavy. Hoci štúdie komorbidity migrény a psychiatrických porúch sa zamerali hlavne na veľkú depresiu, mnohí autori potvrdili komorbiditu medzi migrénou a špecifickými úzkostnými poruchami, dysthymiou, konverznou a hypochondrickou poruchou. Preto je u pacientov s migrénou dôležitý roziahly assessment psychopatológie.
Psychologické faktory a bolesti hlavy.
Bernard (1991) delí psychologické faktory pri bolestiach hlavy do 4 kategórii, a to osobnostné rysy, psychologický stres, naučené chovanie a psychodynamické faktory. Známa je hypotéza Wolfa (1963), v ktorej popisuje určité osobnostné rysy u pacientov s chronickou bolesťou hlavy, a to perfekcionizmus, nadmerná usilovnosť, zvýšená sebakontrola a rigidita, obsedantné rysy. V štúdiach zo všeobecnej populácie najčastejšie vyskytujúcou sa osobnostnou charakteristikou u migrény s aurou sa zistil neuroticizmus, depresívna reaktivita a nižšia frustračná tolerancia ( Merikangas, 1994).
Psychologický stres u pacientov s bolesťou hlavy, má skôr charakter chronickej frustrácie, ako disharmonické matrimónium, neuspokojivá práca, náročné úlohy, napäté konfrontačné sociálne situácie a pod. Ak nepríjemné životné situácie poskytujú pôdu pre neustále napätie, môžu predlžovať trvanie ataku alebo udržiavať bolesť hlavy. Katastrofické traumy nie sú sprevádzané bolesťou hlavy, ktorá sa dostaví po odznení traumy.
Bolesť hlavy ako naučené správanie, ktoré nepodlieha vedomej kontrole, vysvetľujú behaviorálne teórie podmieňovaním klasickým alebo operatívnym na určité stimuly.
Psychodynamické prístupy vychádzajú zo psychoanalýzy a odhaľujú potlačené konflikty, strach, vinu, sadomasochistické rysy, latentnú hostilitu. Bolesť hlavy je chápaná ako fyziologická odpoveď subjektu na psychologické faktory.
Komorbidita migrény a afektívnych porúch.
Poruchy nálad u pacientov s migrénou boli popísané už pred desiatkami rokov. Zurišská št. informuje, že komorbidita veľkej depresie, dysthymie, manickej epizódy a bipolárnej afektívnej poruchy bola častejšia u osôb s migrénou, ako v kontrolnej skupine (tab.č.1).Pri zameraní na podtypy migrény je prevalencia psychiatrických porúch u migrény s aurou značne vyššia, ako u migrény bez aury. Okrem veľkej depresie, ktorej neurovegetatívne príznaky sú podobné príznakom chronickej bolesti - podráždenosť, prerušovaný spánok, zmeny chuti do jedla a pod., najčastejším typom depresie pri chron. bolestiach hlavy je dysthýmia (depresívna neuróza). Najdôležitejšie znaky dysthýmie podľa DSM - IV sú strata energie a únava, porucha koncentrácie, strata záujmov a pocitu radosti, nedostatok sebavedomia. Blumer použil termín " dysthymická bolestivá porucha" pre tento typ depresie.
Z klinických skúseností jednoznačne vyplýva, že bolesť hlavy (aj iné algie), sa vyskytuje v symptomatológii menej ťažkých depresívnych fáz s menším "kvantom endogenity", kde je prah pre bolesť znížený. V symptomatike plytších endogénnych depresií je vedľa menšej intenzity typického depresívneho syndrómu priestor pre rôzne atypické manifestácie, ku ktorým patrí aj bolesť hlavy.
Vážnym klinickým problémom v liečbe migrény komorbidnej s veľkou depresiou je riziko suicídia alebo suicidálnych pokusov. Najdôležitejšie pre pacienta s komorbiditou oboch porúch je precízna diagnostika a intenzívna liečba oboch porúch, pričom v liečbe depresie sú nutné antidepresíva. Aj keď mnohé štúdie potvrdili spojenie medzi migrénou a depresiou/anxietou, je málo poznatkov o mechanizmoch, ktoré ich spájajú.
Možné vysvetlenia: Depresia môže byť prejavom psychologickej reakcie na atak migrény, alebo migréna môže byť atypickou manifestáciou depresie (Meri-kangas 1993).
- Obidve poruchy môžu odrážať spoločnú neurochemickú predispozíciu, ktorou je serotonínergna dysfunkcia.
- Migréna a veľká depresia sú podmienené inými genetickými a enviromentálnymi etiolog. faktormi.
Celoživotná prevalencia (%) výskytu afektívnych porúch u osôb s migrénou a bez migrény
| Migréna | Bez migrény | |
| (n= 128) | (n=879) | |
| Dysthymia | 9,4 | 2,3 |
| Veľká depresia | 26,6 | 9,0 |
| Manická epizóda | 4,7 | 0,9 |
| Bipolárna afekt. porucha | 3,9 | 0,8 |
Komorbidita migrény a panickej poruchy.
Longitudinálna štúdia Stewarta (1994) prezentuje najmarkatnejšie dôkazy asociácie medzi panickou poruchou a bolesťou hlavy u migrény. Či sa migréna vyskytovala s panickou atakou bezprostredne ako kaskáda symptómov, alebo či obidva stavy prebiehali nezávisle na sebe, nie je známe. Nepredvídateľný závažný migrenózny atak, môže predisponovať k fóbii a pridruženým vegetat. symtómom podobným panickej atake. Po odznení epizódy spravidla pretrváva "anticipačný strach", že sa epizóda bude opakovať. V štúdii sa uvádza vyššia prevalencia somatizácie a hypochondrického spracovania u týchto pacientov. Príčinou sú intenzívne somatické prejavy úzkosti (tachykardia, tachypnoe, potenie, a pod.), s katastrofickou kognitívnou interpretáciou, ktoré zameriavajú pozornosť pacientov na somatické príznaky u panickej poruchy.
Zurišská štúdia udáva vyšší výskyt anxióznych porúch u osôb s migrénou s aurou okrem agorafóbie. U osôb s migénou bez aury sa nezistil vyšší počet anxióznych porúch okrem sociálnej fóbie ( tab. č.2). Väčšina autorov uvádza, že úzkostné poruchy predchádzajú migréne asi v 80% prípadov migrény komorbidnej s anxietou/ depresiou a depresia nasleduje migrénu v asi 75% komorbidných prípadov.
Tenzná bolesť hlavy v uvedených epidemiolog. štúdiách nebola spojená so žiadnou z veľkých psychiatrických porúch, aj keď z klinických skúseností anxieta a depresia sú možné etiologické faktory u tohto typu bolestí hlavy.
Súvislosť medzi bolesťami hlavy a anxióznymi poruchami v dlohodobom sledovaní v rokoch 1979 - 1988.
| Anxiózne poruchy (%) | Migréna s aurou (n=11) |
Migréna bez aury (n=93) |
Tenzná cefalea (n=63) |
Kontrolná skupina (n=158) |
| Agorafóbia | 9,1 |
8,8 |
1,6 |
8,9 |
| Obsedantne-kompulzívna porucha | 0,0 |
12,1 |
11,1 |
10,8 |
| Jednoduchá fóbia | 54,6 |
23,1 |
11,1 |
8,2 |
| Sociálna fóbia | 27,3 |
8,8 |
1,6 |
8,9 |
| Panická porucha | 18,2 |
9,9 |
4,8 |
9,5 |
| Generalizovaná úzkostná porucha | 18,1 |
3,3 |
4,8 |
6,3 |
Závislosť a odvykanie.
Nie je zriedkavé, že pacient s bolesťou hlavy sa stáva závislý na liekoch. Najčastejšie ide o benzodiazepíny, opiáty, barbituráty, nesteroidné antireumatiká, ergotamín. deriváty. Závislosť je iná, ako u typického abúzu látok. Lieky sa neužívajú pre euforizáciu a pri chýbaní bolesti. Odvykací symptóm sa môže prejaviť návratom bolesti, ktorá bola maskovaná medikáciou. Pacient závislý na liekoch má často dennú opakovanú bolesť hlavy a vzostupom tolerancie zvyšuje dávky liekov. Odvykací stav zintenzívňuje bolesť hlavy a preto vysadenie liekov je najefektívnejšie u hospitalizovaných.
Psychoterapia.
| 1.Supportívna psychoterapia |
| 2. Hypnóza |
3. Kognitívne behaviorálna
Príklad denníka bolesti hlavy: dôležitá je - hodnotiaca škála :
| 0 - žiadna bolesť |
| 1 - veľmi mierna bolesť, všimnem si ju len občas |
| 2 - bolesť, ktorú si niekedy dokážem nevšímať |
| 3 - bolestivé, ale môžem pokračovať v práci |
| 4 - silná bolesť, obtiažne sa sústredím |
| 5 - veľmi silná, nie som schopná nič robiť |
- vedenie záznamu
dátum |
situácia |
trvanie a intenzita bolesti |
myšlienky predstavy o bolesti |
bolestivé chovanie |
graf bolesti hlavy, v hornom riadku medikácia
| 5 | |||||||||||||||||||
| 4 | |||||||||||||||||||
| 3 | |||||||||||||||||||
| 2 | |||||||||||||||||||
| 1 | |||||||||||||||||||
| 0 | |||||||||||||||||||
| 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | hod | ||||
c) Behaviorálne intervencie
relaxačné metódy: autogénny tréning, progresívna svalová relaxácia, tréning dýchania, aplikovaná relaxácia. Pomocou aplikovanej relaxácie môžeme zasiahnuť do bludného kruhu psychického napätia a úzkosti v akejkoľvek situácii a na rôznych miestach: (tab.č.3).
- biologická spätná väzba hlavne u tenzných bolestí hlavy sa monitoruje frontálna EMG aktivita a súčasne s tým sa často vykonáva autogénny tréning - plánovanie aktivít
d) Kognitívne intervencie - edukácia - kognitívna kontrola bolesti - priamo sa týka modifikovania kognícií vo vzťahu k bolesti - kognitívny manažment stresu
4. Dynamická psychoterapia
Záver: Ako vyplýva z literatúry a klinických skúseností s pacientami trpiacimi chronickou bolesťou hlavy , nemožno problém etiológie bolestí hlavy ohraničiť len na psychologické faktory. Keďže chronická bolesť hlavy je závažný emocionálny distres, precízna diagnostika a liečba tohto distressu je súčasťou manažmentu pacienta s chronicku bolesťou hlavy.