Invazívne techniky v liečbe nenádorovej bolesti 

          V algeziologickej praxi sa stretávame s tým, že hoci väčšina pacientov dobre reaguje na perorálnu terapiu, existuje skupina pacientov, ktorí z rôznych dôvodov nemôžu, alebo nechcú prijímať terapiu per os. Mnohí z nich sú v celkovom relatívne dobrom stave a okrem parenterálnej aplikácie analgetík nie je dôvod na ich hospitalizáciu. Pre týchto pacientov je obyčajne jediným riešením využitie invazívnych techník (najčastejšie blokád), ktoré vyradia prenos bolestivého vzruchu.

          Spoločným menovateľom blokád je aplikácia farmák do blízkosti špecifických anatomických štruktúr v snahe ovplyvniť vnímanie bolesti. Tým sa líšia od bežnej enterálnej, alebo parenterálnej aplikácie farmák, ako i od chirurgie bolesti, kde obyčajne farmaká nie sú podávané vôbec.

          Farmaká aplikované blokádami metódami obyčajne priaznivo ovplyvňujú vnímanie bolesti. Cieľom tejto aplikácie je zníženie vedenia nocicepčných impulzov týmito mechanizmami :

a) zvýšením účinnosti farmák, ktoré tlmia vnímanie bolesti vo všeobecnosti, aplikáciou do anatomickej blízkosti cieľových štruktúr,

b) dočasným farmakologickým, alebo fyzikálnym prerušením funkcie nervových tkanív, a tým okrem iného prerušením nocicepcie,

c) deštrukciou niektorých nervových štruktúr.

          Pri rozhodovaní o použití všetkých invazívnych techník je treba zvážiť očakávaný účinok oproti riziku komplikácií. Invazívne techniky je treba preto považovať za súčasť komplexnej liečby bolestivého syndrómu a majú byť prítomné v spektre terapeutických prístupov v algeziologickej praxi. Všetky doteraz známe a používané postupy (hlavne farmakologické) zostávajú i pri používaní invazívnych metód základom liečby bolesti. Isteže, nepatria do výbavy praktického lekára, ale je potrebné, aby lekári boli o možnostiach invazívnych techník informovaní.

          V minulosti bol kaudálny blok najrozšírenejší v pôrodníctve, postupne však našiel uplatnenie i v operatíve. V algeziologickej praxi nastáva v ostatnom období jeho renesancia. Jedeným z dôvodov by mohlo byť i isté sklamanie z výsledkov neurochirurgických intervencií.

Základnou indikáciou kaudálnych blokád sú bolesti chrbta (postihujú až 80% populácie)

degeneratívne zmeny intervertebrálnych kĺbov

Podľa literárnych údajov je možné kaudálne blokády aplikovať nielen u kompresívnych koreňových, ale i u pseudoradikulárnych syndrómov, kde sa uplatňuje hlavne účinok lokálneho anestetika pri prerušení patologických spinálnych propriorecepčných okruhov, čím nastane relaxácia paravertebrálnych svalov.

- plná antikoagulačná liečba

: preexistujúce progredujúce neurologické. Ochorenia (hlavne sclerosis multiplex), zvážiť prítomnosť jazvy v mieste vpichu.

Technika

Metóda spočíva v podaní série kaudálnych epidurálnych blokád. Aplikujú sa cez hiatus sacralis klasickým spôsobom. Používame jednorázové intramuskulárne ihly 7, alebo 6 cm dlhé a 20, alebo 23 G hrubé. Na zvýšenie bezpečnosti je možné použiť kanylu pre i.v. aplikáciu rovnakej veľkosti. Po perforácii ligamenta ihlu vytiahneme a do kanála zasúvame len umelohmotnú kanylu.

U pacientov, ktorým sa ihla opakovane zle zavádza (bolestivosť, strach z opakovanej aplikácie, zlé anatomické pomery), alebo sa jedná o kompresiu nervového koreňa v pooperačnej jazve, nepodávame jednotlivé injekcie ihlou, ale zavedieme do sakrálneho kanála epidurálnu cievku.

          Zavedenie katétra pre dlhodobé podávanie farmák sa v indikovaných prípadoch javí ako výhodná alternatíva liečby bolesti, keďže pri liečbe akútnej bolesti je výhodne využívaná a sú s ňou výborné výsledky. Implantácia epidurálneho katétra spojeného s portom tieto výhody môže ešte umocniť.

Do epidurálneho alebo subarachnoidálneho priestoru sa lieky aplikujú formou jednorázovej bolusovej dávky, alebo kontinuálnym spôsobom trvalo zavedeným epidurálnym, alebo subarachnoidálnym katétrom.

          Na dlhodobú aplikáciu analgetík a iných liekov pri liečbe chronickej bolesti sa v súčasnosti využíva metóda implantovaného katétra, napojeného na tzv. port, ktorý je obvykle implantovaný do podkožia. Na trhu sú dostupné porty rôznej konštrukcie a ceny. Najjednoduchšie sú tvorené jednou komôrkou, ktorej hornú stenu (orientovanú ku koži) tvorí špeciálna membrána na mnohonásobné prepichnutie bez straty tesnosti. Port sa implantuje na takom mieste, kde chorému umožňuje samoobslužnú aplikáciu liekov. Na transkutánne podávanie liekov do portu sa používajú špeciálne ihly s veľkým šikmým ostrím, ktoré poškodzuje membránu čo najmenej a umožňuje jej niekoľkonásobné prepichnutie.

Zložitejšie systémy portov obsahujú zásobník rôzneho objemu, ktorý dovoľuje kontinuálne podávanie liekov súčasne implantovanou pneumatickou, alebo elektrickou mikropumpou. Širšiemu uplatneniu týchto systémov bráni ich značne vysoká cena.

Zavedenie cievky portu sa spravidla robí počas hospitalizácie. Pred ukončením hospitalizácie musia byť všetci pacienti, prípadne ich rodinní príslušníci, poučení o spôsobe podávania liekov do cievky alebo portu.

Pacienti musia zostať v ambulantnej starostlivosti pracoviska, ktoré port implantovalo.

Na obrázku číslo 1 je znázornený spôsob uloženia portu:

Veľmi diskutovanou otázkou je výber farmák podávaných epidurálne, prípadne subarachnoidálne k analgetickej liečbe. Ako bolo uvedené, podmienkou na epidurálne (pochopiteľne i subarachnoidálne) podávanie je látka bez konzervačných prísad (tzv. preservative free).

          Zadné rohy miechy sú komplexom štruktúr kde končia primárne aferentné neuróny, interneuróny a descendentné inhibičné vlákna. Periférny bolestivý stimul aktivuje A alfa a C senzorické vlákna, ktoré vedú informáciu do miechy. Tu dochádza k spracovaniu informácie a aktivácii exitačných a inhibičných systémov.

Exitačný transmiter/receptorový systém - jeho stimulácia má za následok depolarizáciu následných neurónov s prenos informácie do vyšších etáži CNS . Jeho blokáda indukuje analgéziu - vzruch nepokračuje vyššie.

Inhibičný transmiter/receptorový systém - znižuje neuronálny vzruch, uvoľňovanie neurotransmitera a neuronálnu exitabilitu. V modulácii sa uplatňuje alfa-2 adrenergný systém, spinálne inhibičné aminokyseliny ( GABA, glycin).

Akútna bolesť

Veľkosť vzruchu v mieche je spravidla proporcionálna intenzite stimulu. Zablokovanie aferentných vstupov pre a post-synapticky opioidmi alebo alfa-2 agonistami indukuje potentnú a selektívnu inhibíciu nociceptívneho prenosu.

Napriek tomu farmaká, ktoré primárne inhibujú prenos algického impulzu hyperpolarizáciu až druhých neurónov (GABA agonisti, adenozín) nie sú efektívne pre akútnu bolesť.

Pri poškodení , alebo pri iritácii útlakom periférneho nervu dochádza k zníženiu aktivity spinálneho GABA a glycínového inhibičného systému. Udržiavanie nociceptívneho impulzu je alterované a jeho protrahovanie môže vyvolať alodyniu (bolesť je prítomná i bez stimulu). Tu môžu byť efektívne farmaká, ktoré aktivujú hlavne GABA -B, adenozínové a glutamát - NMDA receptory.

- systémovo podané opioidy - aktivácia descendentných inhibičných dráh (noradr., cholinergné, serotoninergné), ktoré sa zo supraspinálnej úrovne prenesú na spinálnu úroveň.

- indukujú Ca ++ dependentné uvoľňovanie adenozínu ako inhibičného transmitera cestou aktivácie mí opioidného receptora. Kapacita je limitovaná proteinkinázou C (second messenger systém).

Tieto teoretické úvahy by mohli byť zdôvodnením pre potenciáciu kvality analgézie kombináciou napríklad opioid a adenozínu. Trvanie analgézie výrazne prevyšuje biologický polčas farmák.

Tým, že neexistuje na našom trhu morfín, ktorý by spĺňal túto podmienku, sme o jeden mocný analgetický prostriedok ochudobnení. Z opioidov sa najčastejšie používa sufentanil, fentanyl a z menej potentných, ale bezpečnejších, tramadol.

Lokálne anestetiká (trimekain, bupivacain) je vhodné podávať na potenciáciu liečby veľmi opatrne, pretože pre pacienta, ktorý je v domácej starostlivosti, by prípadná perforácia dury cievkou s následnou penetráciou anestetika subarachnoidálne, mohla mať fatálne následky.

Hlavným nebezpečenstvom katétrových spôsobov aplikácie farmák do peridurálneho alebo subarachnoidálneho priestoru je infekcia s následným zápalom miešnych blán, ktorý môže mať až fatálne následky.

Neurologické komplikácie.

Medzi najzávažnejšie neurologické komplikácie patrí hematóm v epidurálnej oblasti, ktorý utláča nervové štruktúry. Ak sa včas nediagnostikuje a neodstráni, môže dôjsť k atrofii nervových štruktúr s následnými poruchami inervácie. Z týchto dôvodov je použitie katétrov s portami limitované dostatočne výkonnou hemokoaguláciou.

Perforácia dury s následnou penetráciou katétra do subarachnoidálneho priestoru môže byť život ohrozujúcou komplikáciou, najmä ak sa neskoro diagnostikuje. Pri epidurálnom podávaní liekov sa použijú niekoľkonásobne vyššie dávky liekov z dôvodov, aby boli účinné na nervové pletence s pošvou. Pri perforácii tvrdej pleny a podaní analgetika do subarachnoidálneho priestoru v dávke určenej do priestoru epidurálneho sa prejavia účinky spravidla veľmi rýchle. Pri použití opioidov je najväčšie nebezpečenstvo v ich distribúcii do mozgových štruktúr a predĺženej miechy s následným útlmom dýchania, ak sa jedná o lokálne anestetikum môže sa dostaviť až totálna spinálna anestézia.

          Pri zlepšovaní efektivity liečby chronickej bolesti pozorujeme odklon od neurolytických techník, hlavne pre právne dôsledky. Pri tomto výkone nie je možné zaručiť, že nenastane určitý výpadok motorických funkcií, že výsledok bude úplne uspokojivý a že sa neprejavia neuropatické bolesti. Tieto komplikácie, hoci nie časté, by mohli poskytnúť chorému, či jeho rodine, dôvod k vymáhaniu náhrady súdnou cestou. Existuje však skupina pacientov, ktorí z tejto terapie môžu mať výrazný benefit, a to pri nízkych finančných nákladoch na liečbu.

          Nervové blokády lokálnymi anestetikami vydržia spravidla len niekoľko hodín a nie vždy je možné použiť katéter na kontinuálne podávanie farmák. Je preto dôležité, aby spektrum algeziologických zákrokov obsahovalo i neurolytické blokády. Použitím neurolytických substancií sa funkčne preruší nerv, prípadne zväzok nervov, ale spravidla sa iritujú i okolité tkanivá. Aby sa iritácia okolitých štruktúr minimalizovala, je potrebné dobré technické vybavenie pracoviska na presnú lokalizáciu nervových štruktúr (CT prístroj, prípadne sonograf, pri detekcii nervov sa dá použiť nervový stimulátor).

Neurolytické blokády je možno vykonávať na periférnych nervoch, ale i sympatikových gangliách, prípadne je možná i intratekálna neurolýza.

Ako neurolytikum sa používa 50-90 % alkohol, prípadne toxickejší 5-10 % fenol. Týmito prostriedkami je možné nervové vlákna vyradiť na dlhú dobu.

Keďže motorická obrna je vysoko nežiadúca, neurolyticky sa blokujú len tie nervy, ktoré nemajú buď žiadne (zadné miešne korene), alebo majú len bezvýznamné motorické časti.

CAVE : pred vykonaním neurolytickej blokády je potrebné vykonať diagnostickú blokádu lokálnym anestetikom, aby sme sa presvedčili, či naša technika je dobrá, prípadne či blokáda bude mať žiadaný efekt.

          Pri interkostálnych neuralgiách osvedčujú neurolýzy interkostálnych nervov. Ak je k dispoyícii neurostimulátor je táto technika jednoduchá – detekcia nervu stimulátorom a po vykonaní diagnostickej blokády neurolýza 1ml koncentrivabého alkoholu.

V algeziologickej praxi u onkologických pacientov je blokáda plexus coeliacus najvýznamnejšia, ale nachádza uplatnenie i pri chronickej bolesti pankreatu – po opakovaných pankreatitídach Pomocou tejto blokády sa vyraďujú viscerálne, ale i sympatikové aferencie.

Táto bolesť je obyčajne urputná a zle reagujúca na perorálnu farmakologickú liečbu. Ak nie je možné z rôznych dôvodov zaviesť epidurálny alebo intratekálny katéter s portom, je neurolýza elegantným riešením pre skvalitnenie života pacienta. Niektorí autori pristupujú k tejto metóde i pri karcinómoch žlčníka, prípadne žalúdka.

Technickú realizáciu znázorňuje obrázok číslo 2

Komplikácie.

Najzávažnejšie sú vtedy, keď sa neurolytikum aplikuje intravazálne, subarachnoidálne, prípadne epidurálne. Najzávažnejšia komplikácia je subarachnoidálna neurolýza a jej závažnosť sa zvyšuje kraniálnym výstupom neurolytika.

Možno teda konštatovať, že napriek kontraverznosti názorov na anesteziologické neurolytické techniky, prax ukazuje, že majú svoje miesto v liečbe chronickej bolesti, najmä u chronickej bolesti ako dôsledku malígneho ochorenia. Zdá sa, že napriek diskutovaným možným komplikáciám, má táto technika svoje miesto v spektre algeziologických prístupov, a to najmä tam, kde z rôznych dôvodov (hlavne ekonomických) nie je možné použiť iné, modernejšie techniky.

Elektrická stimulácia zadných povrazcov miechy z epidurálneho priestoru je indikovaná obyčajne pri inkompletných postraumatických léziách periférnych nervov alebo nervových koreňov, pri parciálnych léziách brachiálneho plexu, pri fantómovej bolesti, pri bolesti, ktorá sprevádza inkompletnú paraplégiu. Najčastejšou indikáciou sú však stavy po opakovaných operáciách pre lumboischiadický syndróm, kde dochádza k vzniku arachnoidálnej fibrózy. Pri úplnej deaferentácii a pri centrálnych bolestiach sa zavádzajú elektródy stereotaktickým spôsobom do kontralaterálnych senzitívnych jadier talamu, alebo priľahlých častí vonkajšej kapsuly.

Implantácia týchto finančné náročných neurostimulačných prístrojov sa vykonáva na spravidla na neurochirurgických pracoviskách.

Ich rozšíreniu v našich podmienkach bráni ich vysoká cena.

Invazívne techniky majú svoje stabilné miesto v liečbe chronickej bolesti a to malígneho i nemalígneho pôvodu. Je preto dôležité, aby o ich možnostiach vedela široká lekárska verejnosť. Realizácia týchto techník patrí však do rúk špecialistom.

na začiatok  stránky