Perineálna bolesť

Perineálnu bolesť tvorí niekoľko algických syndrómov, ktoré patria k jedným z najproblematickejších z  hľadiska diagnózy i terapie. Často i využitím najmodernejších vyšetrovacích metód sa nezistí jej patologicko - anatomický korelát a pacienti zostávajú bez diagnózy i terapie. Aj napriek tomu, že u mnohých pacientov sa bolesť dáva do súvisu s možnými funkčnými poruchami, nevyvodia sa z toho dalšie diagnostické a terapeutické postupy. Ignoruje sa význam psychickej zložky pri vzniku a chronifikácii bolesti, chýba dôkladné psychiatrické, psychologické,ale i fyziatrické a neurologické vyšetrenie vrátane elektromyografického.

Perineálna bolesť je bolesť lokalizovaná v oblasti panvového dna - zahrňuje vonkajšie genitálie a priľahlú perineálnu oblasť vrátane perianálnej . Možno ju rozdeliť na niekoľko syndrómov známej i neznámej etiológie, ktorých klinický obraz je určovaný nasledovnými faktormi :

1. V  pomerne priestorovo malej oblasti sa nachádzajú rôzne štruktúry ako sú kosti, svaly, vnútorné orgány, ligamentá, sliznice , nervy a pod. Algický vzorec býva pri mnohých perineálnych syndrómoch pestrejší, zložený z niekoľkých typov bolesti.

2. Perineálna bolesť patrí prevažne do kategórie viscerálnej bolesti. Je tvorená jak difúznou , nepresne lokalizovanou bolesťou , tak bolesťou prenesenou do somatických štruktúr . Pri diagnóze a liečbe je potrebné zohľadniť obe komponenty.

3. Perineálna oblasť je bohato inervovaná somatickými i autonómnymi vláknami, ktoré vychádzajú z dvoch oblastí : Th-L a L-S. Tento spôsob inervácie umožňuje prenos bolesti z iných orgánov do oblasti perinea a naopak.

4. Lokalizácia bolesti je často ( z psychických dôvodov ) príčinou , že pacienti prichádzajú k lekárovi už v pokročilom štádiu ochorenia.

Nervové zásobenie perineálnej oblasti je značne zložité. Viscerálne orgány s bohatou splanchnickou inerváciou ( sympatikus : Th 10-L 2, parasympatikus S 2 - S3 ) sú obklopené štruktúrami inervovanými somatickými nervami zo vzdialenejších segmentov ( L1-2, S2-3 ).Tieto segmenty zároveň zásobujú autonómnymi nervami iné vnútorné orgány. Výsledkom je rozsiahla propagácia bolesti medzi viscerálnymi a somatickými štruktúrami v oboch smeroch, čo značne komplikuje včasné stanovenie správnej diagnózy.

Značná pestrosť v klinickom obraze jednotlivých algických syndrómov perinea súvisí nielen  s rozsahom poškodenia ale i  intenzitou nocicepčného stimulu, splanchnické nervy vyžadujú k vyvolaniu bolesti silnejšiu stimuláciu než somatické.

Najčastejšou príčinou perineálnej bolesti sú lokálne procesy ako tumory, akútne zápalové procesy, traumy, hemorhagie a operačné zákroky. Na vzniku pooperačnej bolesti sa okrem reparačných procesov podieľajú aj  centrálne mechanizmy – s "wind up" fenoménom a neuronálnou plasticitou. Sú vyvolané kontinuálnym prísunom aferentných bolestivých podnetov do CNS (zadné rohy miechy ) počas operácie. Prevenciou môže byť účinna analgéza podávaná počas operácie ( preemptívna analgéza ).

Po obojstrannej vasektómii sa môže objaviť bolesť pri ejakulácii. Prítomné sú bolestivé uzlíky pozdĺž vasa defferens, ktoré sú pravdepodobne podmienené kongestívnou epidydimitídou. Pri priapizme je bolesť vyvolaná ischémiou corpora cavernosa.

Varikokéla sa nachádza u 8 - 22 % bežnej populácie. Zväčša je lokalizovaná na ľavej strane, vpravo je zriedkavá.

K prenosu bolesti do perineálnej oblasti dochádza najčastejšie pri postihnutí urogenitálneho traktu.

Do inguiny, skróta, resp. labií sa bolesť prenáša z dolnej časti ureteru pri litiáze, kongenitálnej obštrukcii uteropelvického spojenia príp. papilárnej nekróze (diabetes mellitus, abúzus analgetík). Bolesť je jednostranná, zväčša kolikovitá, spojená s dyzurickými ťažkosťami. Pacient nenachádza úľavovú polohu. Vegetatívna symptomatológia je výsledkom prenosu bolesti z distendovanej časti ureteru cez ganglion coeliacum a aortálny plexus. Príčinou môže byť i akútna pyelonefritída, pri ktorej dochádza k zväčšeniu obličky a napínaniu púzdra. Pri šíreniu do okolia a vzniku perinefrického abscesu je iritovaný i m. psoas a periférne nervy ( n.ilioinguinalis, iliohypogastricus, genitofemoralis).

Procesy v torakolumbálnom prechode - tumory, hernie diskov, spinálne stenózy - vyvolávajú uni, menej bilaterálnu bolesť v inguine , vonkajších genitáliach a vnútornej ploche stehna. Bolesť sa zvýrazňuje pohybom, môžu byť prítomné senzitívne, motorické a sfinkterové poruchy. Menej častou príčinou bolesti v inguine je gluteálna fibróza, pri ktorej sú hmatné bolestivé noduly v gluteálnej fascii laterálne od crista iliaca sup. post. Môže imitovať vertebropatie.

Do genitálnej oblasti a perinea sa prenáša bolesť pri postihnutí orgánov malej panvy ( vulvy, prostaty, vesiculae seminales a proximálnej časti vasa defferens ) a retroperitonea. Klinický obraz je kombináciou vlastnej viscerálnej a prenesenej bolesti a tiež bolesti podmienenej sekundárnymi reflexnými zmenami ( kontraktúrami) svalov panvového dna a útlaku sakrálnych plexov. Častý je pri tom výskyt uni alebo bilaterálnej bolesti sakroiliakálneho spojenia spontánne alebo pri palpácii.

Pri procesoch v oblasti inguiny ( hernie, krvácanie, opakovaná trauma, lymfadenopatia ) vyžaruje bolesť do skróta resp. labii a vnútornej ploche stehna. Bolesť je jednostranná, niekedy dochádza k úľave pri flexii v bedre. Naopak, extenzia môže bolesť provokovať alebo zvýrazniť. Príčinou môže byť i súčasná iritácia m. iliopsoas.

Pri procesoch v sakrálnej chrbtici bolesť vyžaruje do perineálnej oblasti a príp. dolných končatín. Objektívne sú prítomné poruchy senzitívne, motorické a sfinkterové. 

Bolesť v oblasti rekta , perinea a genitálii uvádza asi 10 % psychiatrických pacientov. Môže byť súčasťou telesných halucinácii a ilúzii pri schizofrénii ( 2%). Algie v tejto oblasti pociťujú i pacienti so subdepresiami. Predpokladá sa, že príčinou je zníženie prahu bolesti. Naopak, pri ťažkej depresii sa prah zvyšuje, bolesť sa zmierňuje alebo ustupuje. Perineálna bolesť môže byť prítomná i u pacientov s hypochondrickými , konverznými a hysterickými prejavmi. ( 10%). Je výsledkom špecifického spracovania psychických podnetov, ktoré ovplyvňuje rad ďalších faktorov ako je osobnosť pacienta, emočný stav, konštelačné okolnosti a pod.

Ide o bolesť, u ktorej sa ani opakovanými vyšetreniami nezistí jej príčina. Nie je prítomný patologicko -anatomický korelát ani prejavy psychického ochorenia., i keď sú často popisované psychopatológie ako je podráždenosť, tenzia, perfekcionizmus, nekritičnosť a podobne. Udáva sa zvýšený výskyt hyperalgézie a zmien v reflexologickej autonómnej odpovedi, čo by mohlo svedčiť pre alteráciu excitačných a inhibičných fenoménov.

Niektorí autori považujú idiopatickú perineálnu bolesť za úžinový syndróm , hlavne n. pudendus.

Medzi najznámejšie algické syndrómy patrí prostatodýnia, vulvodýnia, uretrálny syndróm, tenzná myalgia panvového dna, proctalgia fugax a pruritus ani.

Tento termín je vyhradený pre bolesť, ktorá trvá viac ako 4 - 8 týždňov . Je častejšia u žien. Príčina je zväčša nejasná i keď niektorí pacienti môžu mať v úvode traumu. Uvedený časový interval, ktorý sa považuje za dostatočne dlhý na reparáciu, ju odlišuje od posttraumatickej bolesti. Niektorí autori ju považujú za manifestáciu neurózy alebo hystérie.

Bolesť je pociťovaná v oblasti kostrče a rekta. Zvýrazňuje sa sedením, defekáciou, uľava nastáva po postavení. Môže byť súčasne pocit plnosti v konečníku . U pacientov sa zisťuje zvýšené napätie m. levator ani a kokcygeálnych svalov. Terapia je zameraná na relaxáciu svalov panvového dna, manipulácia môže viesť k zmierneniu ale i progresii bolesti a svalového napätia..

Ide o pomerne časté ochorenie s prevalenciou 14 - 19 %, častejšie sú postihnuté ženy. Objavuje sa v produktívnom veku, výskyt pred pubertou alebo po 70. r. života je zriedkavý. Prejavuje sa epizódami náhlej, intenzívnej bolesti v oblasti rekta s trvaním niekoľko sekúnd až minút. Trvanie i lokalizácia je u každého pacienta konštantná. Spúšťacími mechanizmami môže byť ejakulácia, defekácia a stres. Príčina nie je známa, uvažuje sa o spazme colon sigmoideum a levator ani alebo o spazme svalov panvového dna.

Pri dlhšom trvaní možno bolesť zmierniť teplými sedacími kúpeľmi alebo tlakom na anus. V prevencii s a využíva psychoterapia. 

Prejavuje sa pálivou bolesťou, ktorá vyžaruje z rekta do perinea, sakrálnej oblasti a vonkajších genitálii.

Prítomné sú parestézie a hyperestéza v perianálnej oblasti. V terapii sa vyžívajú antikonvulzíva a antidepresíva 

Ide o nepríjemné senzácie v oblasti anu a perianálnej kožnej oblasti. Môžu byť veľmi intenzívne a prechádzať až do pálivej alebo pichavej bolesti. Sú výraznejšie a častejšie v noci. Priebeh je intermitentný alebo chronický. Zmiernenie ťažkostí môžu priniesť antikonvulzíva, antidepresíva, a lokálna liečba lokálnymi anestetikami a nesteroidnými antiflogistikami.

Perineálna bolesť predstavuje širokú skupinu rôznorodých klinických jednotiek známej i neznámej etriológie. V  terapii sa ukazujú byť účinné kombinované prístupy, v ktorých okrem farmakoterapie  ( analgetiká, adjuvanciá) majú významné postavenie i nefarmakologické postupy ako je psychoterapia a rehabilitácia Detailnejšie poznanie týchto algických syndrómov môže pomôcť lekárovi rýchlejšie stanoviť správnu diagnózu a včas zahájiť cielenú liečbu.

na začiatok  stránky