MUDr. Marta Kulichová, CSc.:

Ambulancia pre liečbu bolesti, KAIM, MFN a JLF-UK, Martin

Účasť algeziológa v liečbe bolesti pri  akútnom  herpes zoster a postherpetickej  neuralgii

   

Definícia

          Bolesť je prvým a hlavným príznakom akútneho Herpes zoster (AHZ), infekcie vyvolanej reaktivovaným varicella/zoster vírusom (VZV). Je to bežné ochorenie u starých a imunosupresívnych pacientov.

         Prevalencia je 3-4 prípady na 1000 osôb ročne, u imunokompromisných osôb 30-50%, incidencia sa zvyšuje vekom: nad 65 rokov 10%, nad 85 rokov 50%. Prekonaný AHZ nezabezpečuje imunitu, opakovaný výskyt v rovnakom dermatóme je u polovice prípadov.

• Bolesť je unilaterálna, lokalizovaná v postihnutom dermatóme (1-3 dermatómy), predchádza kožné erupcie o 2-3 dni až týždeň (veľmi zriedkavo až mesiace – t.j. preherpetická neuralgia). Incidencia podľa dermatómov: hrudný 50-55%, oftalmická vetva V.hlavového nervu 12-13%, cervikálny 11-14%, lumbálny 13%.

• Kožné prejavy sú charakteristické: rash skupín vezikúl na začervenalom podklade 2-3 dermatómov, unilaterálne, vezikuly sa postupne zväčšia, zmenia sa na pustuly, neskôr hemoragické, po 2 týždňoch na krusty, ktoré sa spontánne vyhoja do 1 mesiaca, niekoľko týždňov pretrvávajú depigmentácie. Sú infekčné prvých 5 dní. Pri komplikovanom priebehu sa môže vyvinúť aj gangréna kože, diseminácia s postihnutím kože, pľúc, pečene a mozgu, môže končiť aj smrťou. Existuje aj Herpes zoster bez herpetických eflorescencií.

• stála, nepríjemná pálivá, hlboká, tupá, intenzívne svrbenie

• paroxyzmálna, ostrá, pichavá, zvieravá

• stála s paroxyzmami

• allodynia, parestézia, dyzestézia, simultánne s hypestéziou "Anestesia dolorosa",

Intenzita bolesti: silná až veľmi silná

• bolesti hlavy, slabosť malátnosť, nauzea, zvracanie, teplota, lymfadenopathia (častejšie u mladých)

• zmeny nálady: nespavosť, plačlivosť, predráždenosť, nesústredenosť, strata záujmu

• motorický deficit, vrátane Bellovej obrny (pri postihnutí n.trigemini), svalové paralýzy, poruchy čriev a močového mechúra

• Nádorové ochorenia, súčasná rádio a chemoterapia

• vek > 60 rokov

• Diabetes mellitus

• Systémová aplikácia kortikosteroidov

• Trauma

• Operácia

• Veľký rozsah kožných erupcií, okultný imunodeficientný stav

• Senzorický deficit v postihnutej oblasti

• Intenzita bolesti veľmi silná

• Predchádzajúca diagnóza periférnej neuropatie

• Psychologické alterácie, hlavne depresia

AHZ s nekomplikovaným klinickým priebehom, miernou bolesťou alebo bez bolesti

• Analgetiká I.st.rebríka WHO

• anxiolytiká

• antihistaminiká

• vitamíny

AHZ s komplikovaným klinickým priebehom, prítomnosťou dvoch alebo viacerých rizikových faktorov

• Komplexná liečba s cieľom odstrániť bolesť a znížiť utrpenie, umožniť kožné hojenie, prevencia vzniku postherpetickej neuralgie (PHN).

Doporučený postup: antivirotiká + nervové blokády + kortikosteroidy

• Antivírotiká:

• Aciclovir 800 mg p.o. á 4h, t.j. 4,8g/deň počas 7 – 10 dní. Liečba je dobre tolerovaná, skracuje ochorenie, intenzitu a trvanie bolesti, znižuje výskyt PHN. Čím skôr sa začne, tým je účinejšia. Vedľajšie účinky: nauzea (8%), bolesti hlavy (5,9%)

• Famciklovír, valaciklovír, brivodin

• Interferon i.m. (u imunodepresívnych pacientov)

• Amantadin 100-200mg/deň (nešpecifická liečba)

• Včasné neuroaxiálne a gangliové sympatikové blokády (intermitentné alebo kontinuálne), s aplikáciou lokálnych anestetík a kortikosteroidov (dexametazon 8mg epidurálne) Pôsobia proti perineurálnemu edému, ktorý je hlavným zdrojom bolesti v akútnom štádiu, zahájenie liečby do 21 dní, trvanie 7-10 dní.

• Antidepresíva:

• amitriptylín 25-75mg/deň

• fluvoxamín 50-150mg/deň

• alprazolam 0,75-1,5mg/deň

• Antikonvulzíva:

• karbamazepín 200-600mg/deň (preferovaná je retardovaná forma),

• klonazepam 0,5-8mg deň

• baklofen 5-20mg/deň

• Neuroleptiká

• Haloperidol 1,5–10 mg/deň

• Levopromazín 12,5-100mg/deň

• Analgetiká I. a II.stupňa rebríka SZO: metamizol 0.5-4g/deň, tramadol 200-400mg/ deň

• Lokálna liečba:

• Acylpyrín/ether/chlorophorm

• Indometacín/ether

• 5% EMLA krém (eutektická mixtúra lidokainu a prilokainu)

• kapsaicín, nonivamidín

  

  * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *

  

          Chronická neuropatická bolesť s  kožnými zmenami, pretrvávajúca 1-6 mesiacov po prekonanom akútnom Herpes zoster (AHZ). Vyskytuje sa u 10% pacientov s prekonaným AHZ, incidencia sa zvyšuje vekom: postihuje 50% pacientov nad 60 rokov, 75% pacientov nad 75 rokov.

Klinický obraz

• Kvalita bolesti:

• kontinuálna (hlboká tupá, stále pálenie, svrbenie)

• neuralgická (spontánna, návratná, ostrá, paroxyzmálna, šokujúca)

• allodynia (dynamická, chladom indukovaná, pálivá po mechanickej stimulácii)

• Intenzita bolesti: stredná až silná

• Senzorický deficit vo všetkých modalitách

• Kožné zmeny: jazvy, depigmentácie

• Psychologické prejavy: depresia a poruchy spánku

Rozvinutá PHN je nevyliečiteľná, komplexnou liečbou možno dosiahnuť primerane možnú úľavu bolesti u 60-70% pacientov.

• Prevencia vzniku a rozvoja PHN je jedinou účinnou liečbou, t.j. komplexná a včasná liečba AHZ u rizikových skupín pacientov.

Farmakologická 

- podľa zásad liečby chronickej neuropatickej bolesti.

Anestetické postupy

• kontinuálne neuroaxiálne blokády: lokálne anestetiká + ketamín +/- klonidín +/- opioid (u refraktérnych bolestí – krátkodobá úľava)

Nefarmakologické postupy

• vysvetlenie podstaty bolesti, vzájomných vzťahoch s emocionálnymi faktormi, ktoré zhoršujú bolesť

• behaviorálne a psychorelaxačné postupy

• zamestnávacia liečba

• TENS, akupunktúra

Invazívne postupy (ablačné postupy zlyhávajú)

• Stimulácia spinálnej miechy

• Stimulácia ggl.Gasseri 

späť na začiatok  strany...