MUDr. Štúr Igor:

Infekčné oddelenie NsP Žilina

  

   Liečba herpes zoster

           Na rozdiel od väčšiny iných infekčných chorôb je možné herpes zoster (HZ) liečiť v dnešnej dobe kauzálne účinnými virostatikami.

          Systémová kauzálna antivírusová liečba je plne efektívna, ak sa začne v prvých 72 hodinách po vzniku prvých eflorescencií herpes zoster.

 

Indikačné zásady:

  1. zoster v oblasti hlavy, keď je riziko vzniku HZ oticus alebo ophtalmicus
  2. u osôb nad 50 rokov veku, kedy existuje zvýšené riziko pre postzosterovú neuralgiu
  3. pri postihnutí veľkého segmentu telesného povrchu
  4. pri postihnutí slizníc
  5. pri imunosupresii (nebezpečenstvo disseminácie !)
  6. pri atypických príznakoch

Táto liečba je neúčinná a neúčelná v prípade už suchých pľuzgierikov, keď sú kožné lézie prítomné vo forme suchých krúst. V takomto prípade už nemožno uvažovať o vírusovej replikácii a teda nemožno počítať s účinkom terapie.

Výnimky, kedy je potrebné začať antivírusovú liečbu aj po premeškaní spomenutých troch dní:

  1. ešte trvá prítomnosť recentných vezikúl
  2. prítomnosť prejavov viscerálneho šírenia vírusu
  3. floridný HZ ophtalmicus alebo oticus
  4. imunosuprimovaný pacient

Virostatiká, žiaľ, nemajú schopnosť ovplyvniť latentné štádium herpetických vírusov ! Hoci urýchľujú hojenie (t.j. zabraňujú replikácii vírusu) obyčajne neovplyvňujú komplikácie z imunopatologických príčin (napríklad cerebelitídu, syndrom G-B).

Antivírusová liečba pôsobí paliáciu, ale neovplyvňuje riziko následnej postherpetickej neuralgie. Napriek tejto skutočnosti neskoro zahájená liečba limituje potenciál terapeutických možností.

 

Aktuálna terapia sa uskutočňuje pomocou troch dostupných virostatík:

ACICLOVIR (ZOVIRAX, HERPESIN, VIROLEX)

    • formy: per os, i.v.

 

VALACICLOVIR (VALTREX)

    • forma: len per os

 

FAMCICLOVIR (FAMVIR)

    • forma: len per os

 

          Na liečbu je možné použiť aj ďalšie substancie, nie je však definitívne stanovené ich dávkovanie, respektíve táto liečba je vyhradená pre mimoriadne prípady:

    • BRIVUDIN (HELPIN), forma len per os
    • SORIVUDIN forma len per os
    • GANCYCLOVIR forma len i.v.
    • FOSCARNET (FOSCAVIR) forma len i.v.

 

ACICLOVIR (ACV) derivát guanidínu (=nukleozidovaný analóg guanozínu)

U nás predstavuje preparát liečebnej voľby.

          V infikovanej bunke sa zložitou cestou fosforyluje na ACICLOVIR-TRIFOSFÁT (fosforylácia vírusovou tymidín-kinázou), ktorý je vlastnou účinnou látkou, t.j. kompetetívnym inhibítorom. ACV-TRIFOSFÁT pôsobí ako inhibítor a teda falošný substrát pre vírusovo špecifickú DNA-polymerázu a tým bráni syntéze vírusovej DNA, bez toho, aby boli významne ovplyvnené normálne deje v bunke.

Výhody ACV :

  • aplikácia i.v. aj per os
  • dobrá znášanlivosť a vysoký bezpečnostný profil
  • jediné schválené virostatikum pre použitie u imunodeficientných pacientov
  • možno podávať deťom (aj novorodencom)
  • bez dôkazov teratogenity a mutagenity  đ   použitie v gravidite
  • v modifikovanej dávke možná aplikácia v geriatrii a pri alterácii renálnych funkcií

 

Nevýhody ACV :

  • efektívna účinnosť len pri vysokých koncentráciách
  • pomerne nízka orgánová utilizácia (15-30%)
  • relatívne krátky plazmatický polčas (2,5-4,0 hod) Þ časté dávkovanie ACV

          Orálny ACV, ak je podaný do 48 až 72 hodín od začiatku zosteru, je účinný v liečbe oftalmického zosteru, ale má obmedzený efekt na zoster v iných oblastiach.

          Intravenózny ACV zlepšuje rýchlosť vyliečenia zosterového rašu a redukuje progresiu a tvorbu nových vezikúl.

Zdá sa, že ACV nemá vplyv na postherpetickú neuralgiu, ale môže skrátiť bolesť v čase zosteru (=zoster-asociovaná bolesť).

 

Dávkovanie ACV :

 per os :    5 x 800mg  =optimálna dávka 6–10 dní
= 800mg  á  4 hod. počas dňa  (=bez nočnej dávky)
                     
  i.v. : dospelí a deti nad 2 roky veku:
10mg/kg hmotnosti á 8 hod.  7–10 dní
(minimálne 4–5 dní)

          Za určitých okolností môže byť výhodnejšie vypočítať dávky ACV pomocou telesného povrchu. Napríklad u extrémnej kachexie (5mg/kg zodpovedá 250mg/m2 ) alebo u obezity (210mg/kg zodpovedá 500mg/ m2 ).

 

 

FAMCICLOVIR (FCV) a VALACICLOVIR (VCV)

          Sú to tzv. prodrugs, tj. látky, ktoré sa v organizme len po orálnej aplikácii transformujú na vlastné účinné substancie = metabolity:

          FCV        na        PENCICLOVIR (PCV)

          VCV        na        ACICLOVIR (ACV)

 

VCV je teda metabolický prekurzor ACV s vylepšenou biologickou dostupnosťou (54%), ktorá je v porovnaní s orálnou formou ACV 3 – 5 x vyššia. Výsledkom je rýchle dosiahnutie vysokých koncentrácií v sére (porovnateľné s i.v. aplikáciou ACV) pri aplikácii v menej častých intervaloch.

FCV v porovnaní s ACV dosahuje vysoké koncentrácie v bunke (77%) a má značne dlhší inracelulárny polčas (10 – 20 x). Jeho aktivita k DNA-plymeráze vírusu zosteru je však oproti ACV mnohonásobne nižšia. Údajne signifikantne redukuje výskyt, trvanie a intenzitu postherpetickej neuralgie, u pacientov nad 50 rokov je redukcia vraj až 3x silnejšia.

 

Dávkovanie:

  VCV:   1000 mg  á  8  hod. p.o. 7 dní
(1000 mg  á 12 hod. p.o.  7 dní)
                 
  FCV:  500 – 750 mg  á  8 hod. p.o.   7 – 10 dní
(500 mg  á  12 hod. p.o.   7 dní )

Nevýhody VCV a FCV:

  • KI pre vek do 18 rokov
  • KI pre imunosuprimovaných opacientov
    •
  • relatívna KI v gravidite
  • absolútna KI v laktácii

 

 

FOSCARNET

          Liek i.v. voľby pre terapiu ACV-rezistentných HZ infekcií (veľmi často u HIV pozitivity). Aktivita tohto nenukleozidového analóga nie je závislá na fosforylácii prostredníctvom tymidín-kináz.

Účinkuje na reverznú transkriptázu HIV (možná kombinácia s inými druhmi antivirotík)

 

 

 

KORTIKOSTEROIDY

          Ich použitie je kontroverzné. Niekedy je odporúčaná dávka 60mg Prednisonu denne počas 21 dní, najmä u pacientov nad 50 rokov veku (ak nie sú KI).

          Steroidy neovplyvňujú následný vznik postherpetickej neuralgie u vysoko rizikových pacientov, ale zlepšujú kvalitu ich života.

 

 

Symptomatická celková liečba je len adjuvantná. Dominantné sú vitamíny skupiny B, použiteľný je vitamín E, analgetiká sú fakultatívne.

 

Lokálna liečba vyžaduje aplikáciu primeraných dezinfekčných roztokov, aplikácia roztokov manganistanu draselného nemá kontraindikáciu.

Používanie tekutých púdrov je zastaralé, negatíva prevažujú nad benefitom.

 

TOPICKÝ KAPSAICIN

          Kapsaicín je izolát zo štipľavej chilli-papriky, v súčasnosti je jediným liekom schváleným na postherpetickú neuralgiu. Účinkuje cez depléciu P-substancie.

Najskôr spôsobuje nepríjemné pálenie, ktoré je vystriedané anestézou. Môže byť použitý LEN  NA  NEPOŠKODENÚ  KOŽU,   BEZ  AKÚTNYCH  LÉZIÍ.

Ak vznikne už herpetická neuralgia, liečba má už slabý alebo len mierny efekt.

Mnohí pacienti netolerujú jeho lokálne iritačný efekt.
        
          
          

späť na začiatok  stránky...