MUDr. Karol Hornáček, FNsP akad. L. Dérera, FRO Bezručova, Bratislava
V rámci odboru Fyziatria, Balneológia a Liečebná Rehabilitácia /FBLR/ môžme využívať veľmi široké spektrum prostriedkov a metodík na ovplyvňovanie bolesti. Keďže ide o najrôznorodejšie a najširšie spektrum analgetických postupov zo všetkých medicínskych odborov, je veľmi ťažká ich prehľadná a stručná charakteristika. Triedenie týchto metodík do jednotlivých skupín je podmienené deliacim pohľadom a niekedy je skôr symbolické, keďže ich pôsobenie je často na viacerých úrovniach a vzájomne sa prekrýva. Fyziatrické procedúry patria k najstarším metodikám rozvinutým vo všetkých svetových civilizáciách. V posledných desaťročiach majú opäť veľkú konjunktúru. Podmienili to nové poznatky, hlavne z neurofyziológie a fyziky a súčasne veľký nárast bolestivých stavov pohybového aparátu rôznej etiológie:posttraumatických /distorsie, fraktúry/, degeneratívnych /artrózy/ a funkčných /vertebrogénne syndrómy/.
Je známe, že liečba bolestí musí byť komplexná. To platí aj v rámci zúženého výberu samotných fyziatricko - rehabilitačných postupov. Indikovanie jednotlivých analgetických procedúr a metodík fyziatrom, musí samozrejme vychádzať z čo najlepšej diagnózy. Pri nej musí zohladniť viaceré pohľady:
| - | akútnosť stavu |
| - | význam štrukturálnych patologicko - anatomických zmien /artrotické, zápalové/ na bolesť |
| - | vplyv funkčných zmien |
| - | možnosť ovplyvnenia sociálno-zdravotníckych vplyvov /telesné, psychické, pracovné, architektonické a iné obmedzenia a následná spolupráca s protetikom, psychológom, ergoterapeutom a ďaľšími/ |
Z pohľadu možnej analgetickej intervencie fyziatra je osobitne dôležitý rozbor a ovplyvnenie funkčných a reflexných zmien, ktoré podľa našich názorov podmieňujú dominantnú zložku bolesti, hlavne pri väčšine vertebrogénnych syndrómov. To sú naši najčastejší pacienti. Keďže počas štúdia sme na funkčné, bolesť podmieňujúce zmeny, neboli väčšinou upozorňovaní, diagnosticky a liečebne ich väčšina kolegov nevyhľadáva. Naopak stále preceňujeme význam štrukturálnych zmien /osteoporóza, artróza/. Z funkčných zmien sa musíme zamerať na svalovú dysbalanciu / skrátené a oslabené svaly a nimi podmienený horný a dolný skrížený syndróm/, vyšetrenie pohybových stereotypov /chôdze, abdukcie horných končatín, atď/, myofasciálne zmeny /koža, fascie, svalstvo, TP/ blokády periférnych a osových kĺbov, atď. Využívame pritom špeciálne cielené vyšetrovacie metodiky, vychádzajúce z rozvinutej palpačnej schopnosti. Následná diagnostická syntéza a mobilizačno-manipulačné techniky patria do rúk skúseného atestovaného fyziatra, s kurzom manuálnej medicíny. V rámci komplexnej rehabilitačnej liečby môžme potom vyberať a kombinovať ďalšie analgetické postupy.
Metodiky využívané pri snahe ovplyvniť bolesť pohybového aparátu, by sme si mohli rozdeliť do 2 základných skupín: 1.metodiky liečebnej rehabilitácie /LR/ a 2.procedúry fyzikálnej terapie a balneológie /FTaB/.
Metodiky liečebnej rehabilitácie zohrávajú najdôležitejšiu úlohu v prevencii a liečbe bolestivých stavov pohybového systému. Ich pôsobenie je totiž aktívne zacielené priamo na lokomočný aparát. Pohybová liečba je za posledné desaťročia obohacovaná o široké spektrum nových kinezioterapeutických postupov. V súčasnosti sa z liečebno-preventívneho postoja k bolestivým stavom pohybového aparátu zdôrazňuje ovplyvňovanie postúry - držania tela. Práve ono je v súčasnosti najvýraznejšie negatívne ovplyvňované dlhodobým statickým preťažovaním /sed/ a znižovaním pohybovej aktivity. To podmieňuje súčasnú pandémiu vertebrogénneho algického syndrómu. Optimalizácia držania osového orgánu - chrbtice, podporuje aj fyziologické postavenie periférnych kĺbov. Tie pochopiteľne ovplyvňujú spätne osový aparát. Krátkodobé ovplyvnenie postúry je pomerne ľahké, ale trvalé je výrazným terapeutickým problémom. V liečbe posturálneho správania môžme principiálne vydeliť dve základné prístupy: skupina využívajúca liečebno - gymnastické prvky a kinezioterapeutické postupy vychádzajúce z reflexnej motoriky. Skupina liečebno - gymnastických prvkov je výrazne ovplyvňovaná vôľovou zložkou pacienta, ktorý vykonáva pohyby podľa inštruktáže. Skupina postupov vychádzajúca z reflexných metodík, rešpektujúcich prvky pohybovej posturálnej ontogenézy, je pri správnom vykonávaní úspešnejšia. Terapeuticky využíva pohybové programy, ktoré sú vďaka svojej vývojovej primitívnosti nemenné a teda nezničiteľné. Sú vybaviteľné u každého človeka s akoukoľvek poruchou pohybového systému. U nás sú z týchto postupov najvyužívanejšie metodiky Brunkeowej, Kabatova, Vojtova, Bobathovcov, proprioceptívny tréning na nestabilnej báze a iné.
V liečbe vertebrogénnych syndrómov s radikulárnou zložkou sa u nás najčastejšie vychádza z Brunkeowej princípu obnovenia prerušeného, ale existujúceho pohybu. Využíva k tomu nastavenie končatín do špeciálnych polôh. Následne pacient cielene vytvára a uvoľňuje svalové napätie v súčinnosti s dychom. Kabatova metóda je využívaná od centrálnych paréz až k vertebrogénnym syndrómom. Používa nácvik celkových pohybov končatín v diagonálach. Využíva aj rotačnú zložku a cvičenie proti odporu. V súčasnosti sa do liečby širokého spektra porúch pohybového systému začína presadzovať reflexná lokomócia podľa Vojtu, využívaná doteraz predovšetkým u DMO. Možno ju využiť aj u akútnych algických stavov, podmienených radikulárnou iritáciou. Využíva spúšťanie starých supraspinálnych pohybových vzorov tlakom cez spúšťové zóny v nastavenej polohe pacienta. Medzi súčasne presadzované metodiky patrí posturálny tréning na nestabilnej báze /na úsečiach podľa Freemana, alebo na plošine podľa Raševa/. Pacient na nej stojaci musí reagovať na zmeny ťažiska, čím aktivuje krátke autochtónne svalstvo. Jeho oslabenie vedie k segmentálnej instabilite, čo zohráva podľa súčasných názorov principiálnu úlohu pri vzniku vertebrogénnych syndrómov. Nevyužívame ich v akútnom štádiu. Pri hippoterapii, liečby pomocou koňa, podobne využívame posturálne odpovede pacienta na zmeny ťažiska pri pohybe koňa. Jej vplyv je však komplexnejší. Zaraďujeme ju tiež medzi metódy s uzavretým pohybovým reťazcom, pri ktorých je periféria /končatina/ fixovaná a aktívne zapájame trup. Ide o v súčasnosti najefektívnejšie metodiky oplyvňujúce autochtónne svalstvo.
Z pohľadu cieľa liečebného telocviku u vertebrogénnych algických syndrómov si môžme vytvoriť dve základné skupiny. Prvou skupinou sú mobilizačné cvičenia, napr. podľa Kaltenborna, pri ktorých pomalými segmentovo cielenými opakovanými cvičeniami mobilizujeme stuhnutú oblasť chrbtice. Druhou skupinou sú metódy korigujúce svalové dysbalancie a s tým súvisiace pohybové stereotypy. Samozrejme obe skupiny sa čiastočne prekrývajú.
Metodiky v oblasti fyzikálnej terapie a balneológie môžme rozdeliť na:
1. mechanoterapiu, využívajúcu mechanickú energiu /masáže/
2. elektroterapiu, využívajúcu elektrickú energiu
3. teploliečbu, využívajúcu tepelnú energiu
4. svetloliečbu, využívajúcu svetelnú energiu
5. vodoliečbu, využívajúc tepelnú, tlakovú a vztlakovú energiu
6. klimatoterapiu, využívajúcu fyzikálne klimatické podnety
7. balneoterapiu, využívajúcu prírodné liečivé zdroje
1. K mechanoterapii môžme zaradiť masáže, bodové aplikácie a ich modifikácie, mobilizačno-manipulačné techniky, trakcie a polohovanie.
Z veľkého množstva foriem masáží, k ovplyvneniu bolestí podmienených zmenami v reflexne zmenených mäkkých tkanivách na podklade viscerokutánnych vzťahov, využívame reflexnú - segmentovú masáž. K ovplyvneniu bolestí s výraznejšou svalovou zložkou využívame klasické masáže a rôzne formy vodných masáží. Lymfodrenáž využívame pri bolestiach podmienených predovšetkým lymfedémom. U bolestiach pri lymfedéme môžme využívať aj vákuové kompesívne zariadenie, striedajúce podtlak a pretlak. Periostálnu masáž využívame k ovplyvneniu úponových bolestí a pri ochoreniach vnútorných orgánov. Bodový tlak využíva aj akupresúra a akupunktúra, ktorými môžme ovplyvniť rôzne formy a zdroje bolesti. Techniku suchej ihly využívame k ovplyvneniu lokálnej a prenesenej bolesti pohybového systému. Pridávaním aplikovanej látky môžme využívať techniku obstrekov. Drvivá väčšina fyziatrov sa vyhýba kortikoidom a aj pri aplikácií anestetík do úponov, ale aj svalových brušiek sa obmedzuje na miminálne dávky. Za účinné považujeme intradermálnu aplikáciu pár kvapiek roztoku, alebo subkutánne desatinky mililitra. Účinok je najprenikavejší, keď sa nám podarí reprodukovať bolesť, na ktorú sa pacient sťažuje. Podľa časti autorov je pritom ľahostajné, či pri tom použijeme anestetikum, fyziológ, alebo suchú ihlu.
V poslednom období sa výrazne rozvíja využívanie širokého spektra mobilizačno - manipulačných techník. Ich využívanie a výber patrí len do rúk erudovaného špecialistu. Tak ako môžme nimi navodiť zlepšenie pacientových ťažkostí, tak mu môžme aj veľmi vážne poškodiť. Podmienkou ich úspešného využitia je dobrá diagnostika a fyziatrove a fyzioterapeutove teoretické a praktické schopnosti.
Hermachovej hladkacia metóda cielene tlakovo pôsobí na mäkké štruktúry podľa toho, či ide o svaly s tendenciou ku skracovaniu, alebo ochabovaniu. Tým sa snaží komplexne ovplyvniť celý lokomočný aparát. Metóda manipulácie mäkkých tkanív je cielená na kožu, fascie, jazvy, svaly. Využíva fenomén bariéry a jej následného topenia /releas/. Môžme ju využiť pri reflexných zmenách rôznej etiológie: posttraumatických /distorsie/, prenesených bolestiach pri myofasciálnych syndrómoch, reflexných zmenách pri artrózach. Manipuláciou mäkkých tkanív lokálne znižujeme bolestivosť a mobilizujeme daný segment. Kĺbne mobilizácie najčastejšie využívajú opakovaný jemný pohyb v predpätí zablokovaného segmentu, čím dochádza k obnoveniu jeho pohyblivosti. Modifikácie mobilizačných techník využívajú dýchanie, pohyb očí, aktiváciu rôznych svalových skupín. Hovoríme o muscles energy techniques - MET. U nás sa z nich najčastejšie aplikuje postizometrická relaxácia podľa Lewita, ktorá využíva svalový útlm po izometrickej kontrakcii a následné vytiahnutie svalu so zvýšeným napätím. Antigravitačná relaxácia podľa nášho Zbojana, využíva gravitačné pôsobenie a váhu časti tela pacienta k úprave pohyblivosti a bolesti.
V akútnom štádiu vertebrogénneho syndrómu využívame antalgické polohovanie a pokoj. Pri lumbagu najčasteješie úľavu prináša podloženie dolných končatín /DK/ do pravého uhla v bedrových a kolenných kĺboch pri ľahu na chrbte. Pacient si môže podľa potreby skrčené DK priťahovať k hrudníku. Dĺžku pokojovej fázy však minimalizujeme. Podľa Jandu kľud by mal trvať maximálne tri dni, aj to len vo výnimočných prípadoch, keďže rýchlo dochádza k prehlbovaniu svalovej dysbalancie. V akútnom období možno k zníženiu bolesti využíť podporné pôsobenie odľahčujúcich, poprípade znehybňujúcich pomôcok: Schanzov golier, bedrový pás. Ich dlhodobejšie nosenie však nie je vhodné, lebo potencuje ochabovanie šetreného svalstva. Po zvážení kontraindikácií, u časti pacientov v akútnom i chronickom stave, môžme z mechanoterapie ordinovať trakcie ručné alebo na trakčnom stole, za panvu alebo za krk.
2. Elektroliečbu predstavuje široká paleta analgetizujúcich elektrických prúdov. Ich pôsobenie sa väčšinou vysvetľuje odblokovaním nervového vedenia bolesti, v mieste nervových spojov, výbojmi iných senzitívnych vlákien s väčšou rýchlosťou vedenia, ktoré dráždime elektrickým prúdom. Okrem toho rôznou intenzitou spolupôsobí myorelaxačný, hyperemický, rezorpčný, termický a trofickoregeneračný mechanizmus. Môžme ich deliť na nízko- stredno- a vysokofrekvenčné. K nízkofrekvenčným zaraďujeme galvanizáciu, impulzoterapiu a zmiešané prúdy. Stále využívané analgetické pôsobenie pri galvanizácii je pod anódou. Impulzoterapiu využívame napr. pri elektroakupunktúre k veľmi širokému spektru bolestivých stavov. K zmiešaným prúdom zaraďujeme TENS, diadinamické a Träbertove prúdy. Všetky možno využiť aj pri akútnych bolestiach rôznej etiológie. K strednofrekvenčným zaraďujeme interferenčné prúdy, využívané hlavne pri chronických bolestiach a rebox využiteľný pri akútnych aj chronických. U tejto metódy nepochybne terapeuticky pôsobí aj taktilné ovplyvňovanie kože a podkožia dotykovou elektródou samotným terapeutom. K vysokofrekvenčným prúdom zaraďujeme diatermiu. Jej analgetické, tepelné a relaxačné pôsobenie indikujeme predovšetkým u chronických bolestí pohybového systému s výraznou spastickou zložkou. To využívame aj pri bolestivých stavoch vnútorných orgánov, najčastejšie v gynekológii.
Ultrazvuk, ako forma liečby zvukom, využíva konverziu elektrickej energie na mechanickú a tepelnú energiu. Preto ho využívame k ovplyvneneiu chronických myofasciálnych zmien. U akútnych stavoch môžme využiť pôsobenie nižších frekvencií magnetoterapie 2-10 /Hz/, u chronických degeneratívnych zmien veľkých kĺbov, skôr vyššie frekvencie /10-300Hz/
Elektromagnetické vlnenie využívané v nukleárnej medicíne môže tiež pôsobiť analgeticky /rtg/ avšak vo fyziatrii využívame len nepatrné dávky vĺn alfa v rámci radónových kúpeľov. Elektromagnetické vlnenie predpokladáme aj u homeopatík.
3. Teploliečba /termoterapia/ môže byť pozitívna - hypertermia, kedy teplo do organizmu privádzame, alebo negatívna - kryoterapia, kedy ho odvádzame. Obe ako analgetické procedúry sa môžu aplikovať celkovo aj lokálne.
Celkové hypertermické procedúry sa aplikujú formou rôznych kúpeľov, zábalov. Samotné analgetické pôsobenie je potencované myorelaxačným a sedatívnym účinkom. Lokálne hypertermické procedúry predstavujú rôzne parafínové, peloidné /kašovinové/ a parapeloidné /zmes parafínu a kašoviny/ zábaly, obklady a kúpele. Hypertermické procedúry aplikujeme u subchronických a chronických bolestivých stavov. Pri akútnych stavoch teplo väčšinou zvyšuje bolestivosť.
Celková kryoterapia pri -110 až -175 ´C sa využíva len málo, hoci má výrazný analgetický, antiflogistický a myorelaxačný účinok. Lokálna kryoterapia aplikovaná najčastejšie formou ľadových a kryogélových vrecúšok sa aplikuje 5-7 minút a má niekoľkohodinové pôsobenie. Chladiace spreje využívame analgeticky najčastejšie pri športových úrazoch, alebo pri technike stretch and spray, ktorou ovplyvňujeme spúšťové body.
4. Zo svetloliečby sa pri liečbe chronických myofasciálnych syndrómov využívalo najviac infračervené svetlo pre spazmolytický, analgetický a vazodilatačný efekt. Dnes sa presadzuje aj laser a polarizované svetlo /bioptron/. Obe majú analgetický, protizápalový, antiedematózny a biostimulačný efekt. Laser možno využívať lokálne na úponové bolesti, ale aj pri korporálnej a aurikulárnej akupunktúre. S analgetickým pôsobením polarizovaného svetla, ešte nie sú dlhodobejšie skúsenosti.
5. Vodoliečebné procedúry môžu byť celkové a lokálne /vírivý kúpeľ/. Ich analgetický účinok je podmienený tepelným a mechanickým vplyvom, poprípade pridávanými chemickými prísadami. Balneoterapia využíva prírodné liečivé zdroje. v rôznych formách vodoliečebných procedúr. Vonkajšia balneoterapia /kúpele, polevy/ a vnútorná balneoterapia /pitná liečba, inhalácie/ využíva liečebné pôsobenie rôznych prvkov. Napr. síra má pozitívny vplyv na sliznice a chrupky a protizápalové a vazodilatačné pôsobenie, magnézium využívame na zníženie svalových kŕčov, vápnik má protiosteoporotické a protizápalové pôsobenie, atď. K ovplyvneniu recidivujúcich bolestí pohybového systému napomáha aj úprava vnútorných orgánov, kvôli ich vertebroviscerálnym vplyvom. Hoci najznámejší je vertebrokardiálny syndróm, najčastejšou viscerálnou zložkou je iritácia GIT-u. Preto pitné teplé kúry treba doporučovať pacientom hlavne s myofasciálnymi zmenami na horných končatinách a tvári.
6. Ku komplexnému kúpeľnému vplyvu pôsobiacemu aj na zníženie psychickej tenzie patrí aj klimatoterapia.
7. Využívanie balneoterapie v liečbe algických stavov pohybového aparátu má u nás i vo svete stáročnú tradíciu a do budúcnosti opodstatnenie.
Keďže významnú zložku u bolestivých stavov predstavujú psychické faktory považujem spoluprácu s psychológom za principiálnu u 30-40% vertebrogénnych pacientov. Je nutná hlavne u pacientov s pretrvávajúcim zvýšeným svalovým napätím. To síce môžme lokálne fyzikálnymi procedúrami znížiť a o to sa aj snažíme, avšak je to len dočasné. Nie je to centrálne podmienené. Títo pacienti sa nevedia uvolniť, takže ich nemožno ani dobre vyšetriť, tobôž im uvoľniť kĺbne blokády. Jeden z predpokladaných faktorov recidív u vertebrogénnych syndrómov je podľa Jandu insuficientnejší centrálny nervový terén /prototyp ľahkej mozgovej dysfunkcie/, ktorý je zraniteľnejší vočí nadmerným psychickým tlakom. Kvôli jeho stabilizácii je psychológ nenahrditeľný.
Najviac opomínanou, ale z hľadiska liečebného a preventívneho, najdôležitejšou oblasťou je úprava celkovej životosprávy. O nej musíme, hlavne pacienta s recidivujúcim vertebrogénnym syndrómom, dôkladne oboznámiť: ako spať /nemá spať na bruchu, ani rotovaný/, ako pracovať /nepracovať v predklone/, ako sedieť / v Bruggerovom sede dynamizovanom PC vankúšom/, má pomaly jesť, atď.
O potrebe komplexnej liečby bolestivých stavov pohybového systému asi nikto nepochybuje. Vystihujúco hovoriť len o zložke fyziatricko-rehabilitačnej je však veľmi ťažko. Zo všetkých postupov by som rád zdôraznil potrebu zvýšenia spontánnej a liečebnej pohybovej aktivity. Bez nej pohybový systém nemôže fungovať a musí bolieť. Často totiž zabúdame, že pohybový systém je práve nato, aby sa pohyboval.