MUDr. Dušan Broďáni, NsP Žilina, MUDr. Odona Fabušová, MUDr. Stanislava Richterová, MFN Martin
Pôrod možno z psychologického hľadiska charakterizovať ako psychofyziologickú krízu. Pocit strachu z fyzického nebezpečia, neznalosť prostredia a vývoja situácie, túžba po úspešnom splnení materského poslania a bolesť sa kombinujú a stupňujú. Bezbolestný pôrod je v skutočnosti výnimkou.
Čo bolesť vlastne je? WHO defnuje bolesť ako nepríjemný zmyslový a emocionálny zážitok spojený so skutočným alebo potenciálnym poškodením tkaniva, alebo popisovaný tak, akoby k takémuto poškodeniu došlo. Bolesť je vždy subjektívna.
Pôrodná bolesť je jednou z najsilnejších bolestí vôbec a podľa bodovania skóre bolesti PRI (Pain Ralling index) je ešte o 8 - 10 bodov silnejšia jako bolesť rakovinová, fantómová alebo postherpetická neuralgia.
Bolesť v I. dobe pôrodnej je spôsobená dilatáciou hrdla a dolného segmentu maternice, s následnou tenziou a prudkou trakciou týchto štruktúr počas kontrakcií. Má charakter viscerálnej bolesti a je sprostredkovaná aferentnými vláknami sympatikových nervov uteru do miešnych segmentov Th10 - L1 . Ide o bolesť prenesenú.
V druhej dobe pôrodnej sa k viscerálnej bolesti pridružuje ostrá, presne lokalizovaná somatická bolesť zo stimulácie nervových zakončení v mäkkých pôrodných cestách a v perineu, je mediovaná pudendálnymi nervami do miešnych segmentov S1 - S4.
Bolesť pôrodná tak ako iná akútna bolesť vyvoláva segmentálnu a suprasegmentálnu reflexnú odpoveď. Zvyšuje tenziu kostrových svalov, ovplyvňuje ventiláciu a stimuluje sympatikový nervový systém s následným zvýšením výdaja srdca, zvýšením TK, čo má za následok zvýšenú spotrebu O2 a endokrinnú odpoveď.
Bolesť však aj negatívne ovplyvňuje priebeh pôrodu následkom diskordinácii kontrakcií maternice s následným znížením intenzity a zvýšením frekvencie sťahov maternice. V dôsledku týchto zmien môže dôjsť k zhoršeniu prietoku krvi cez uteroplacentárne riečište a tým k zhoršeniu výmeny plynov. Silná bolesť môže mať za následok aj dlhotrvajúce emočné poruchy matky a tak negatívne ovplyvniť vzťah matky k dieťaťu.
Je zarážajúce, že ešte stále prevláda názor o bolesti počas pôrodu ako o fyziologickej a to aj medzi zdravotníckym personálom. Len veľmi pomaly sa darí zavádzať niektoré nové metódy tlmenia bolesti. Jedným z hlavných dôvodov, okrem neinformovanosti a nechuti k novým metódam je aj nutnosť, aby použité analgetikum alebo anestetikum spĺňalo základné požiadavky dobrej analgézie a aby čo najmenej ovplyvňovalo pôrodný dej a nemalo negatívne účinky na matku a dieťa.
V súčasnosti máme viaceré možnosti tlmenia pôrodnej bolesti. Je potrebné zdôrazniť, že možnosť voľby je individuálna a závisí od psychofyziologického stavu rodičky, vybavenia pôrodného sálu, momentálnej situácie a hlavne od skúseností pôrodníka a anesteziológa.
Podľa spôsobu aplikácie môžeme pôrodnícku analgézu rozdeliť na:
V súčasnosti sa za najúčinnejšiu a najoptimálnejšiu metódu tlmenia pôrodnej bolesti považuje regionálna analgézia a to konkrétne E D A .
Indikáciu k EDA stanovuje anesteziológ spoločne s pôrodníkom. Väčšinou sa indikujú prvorodičky, kde je predpoklad dlhšie trvajúcej prvej doby pôrodnej, rodičky so zlou toleranciou bolesti a viacrodičky, ktoré majú veľmi zlé spomienky na predchádzajúci pôrod.
Prvoradou podmienkou pre EDA je súhlas rodičky.
K EDA pristupuje anesteziológ po vzájomnej dohode s pôrodníkom a po príprave rodičky k tomuto typu kontroly pôrodnej bolesti, po nástupe pravidelnej pôrodnej činnosti, pri spotrebovanom krčku maternice a bránke dilatovanej na 3 cm.
Anatomické poznámky: Epidurálny priestor - je to priestor ležiaci medzi tvrdou plenou miešnou a žltým väzom. Tento priestor je vyplnený riedkym, prevážne tukovým tkanivom, v ktorom prebiehajú žilné vertebrálne pletene. Pri jeho punkcii a následnej kanylácii katétrom teda prenikáme nasledujúcimi anatomickými štruktúrami: koža, podkožie, ligamentum supraspinatum, ligamentum interspinatum, ligamentum flavum a hrot ihly ostáva v riedkom tukovom tkanive pred dura mater. Je nutné si uvedomiť, že miecha končí vo výške prvého lumbálneho stavca a teda do miesta vpichu (L2-3, L3-4) nezasahuje.
Metodika EDA U každej rodičky po príprave zaisťujeme periférnu žilu. V polohe na ľavom boku so zvýšením trupu napichujeme v lumbálnej oblasti L2-3, resp L3-4 (Tuoiho ihlou G 18) epidurálny priestor technikou visiacej kvapky + straty odporu po lokálnom znecitlivení 1% Mesocainom. Po testovacej dávke Marcainu podávame 10 - 15 mg 0,5% Marcainu, riedeného na požadovanú koncentráciu NaCl F1/1, spolu s analgetikom - 1/2 až 1 ml Fentanylu alebo Sufentanylu v celkovom objeme 10 ml. Rodička je až do ukončenia pôrodu intermitentne monitorovaná a je pod dohľadom pôrodníka i anesteziológa. Anestetikum podávame v top-ap dávkach podľa želania rodičky, priemerne v 60 - 120 minútových intervaloch až do pôrodu.
Analgetický efekt nastupuje v priemere za 7 minút od podania, v rozpätí od 5 - 10 minút. Tento spôsob analgézie väčšinou postačuje i na revíziu pôrodných ciest či manuálnu lýzu.
Zaujímavým je zistenie, že čím je použitá nižšia koncentrácia Bupivacainu, tým sa celková dávka znižuje pri zachovaní výbornej analgézie a prakticky neovplyvnenej motoriky rodičky.
V prípade potreby ukončenia pôrodu S.C. je anestézia väčšinou vedená pokračujúcou epidurálnou analgéziou pri zachovanom vedomí rodičky až do vybavenia plodu. Po vybavení sa pokračuje v anestézii podľa okolností a podľa želania rodičky buď pri vedomí alebo v celkovej anestézii.
Epidurálny katéter sa môže ponechať in situ na pooperačnú analgéziu 24 - 48 hodín.
| Za absolútne kontraindikácie pre EDA považujeme: |
|---|
| - poruchy hemokoagulácie |
| - septické stavy a krvácavé stavy |
| - infekcie v mieste vpichu |
| - nesúhlas rodičky s týmto spôsobom kontroly bolesti. |
| Za relatívne kontraindikácie považujeme: |
| - stavy po operáciach na maternici |
| - alergiu na lokálne anestetiká |
| - deformity chrbtice |
| - neurologické ochorenie v anamnéze |
| Komplikácie EDA: |
| -punkcia dura mater |
| -podanie lokálneho anestetika intravaskulárne |
| -podanie lokálneho anestetika subarachnoidálne |
| -neúplná blokáda |
Tak dlho, ako sa zaviedlo používanie EDA vo svete, tak dlho sa vedú debaty o jej vplyve na fyziológiu pôrodného mechanizmu. Pre zníženie kontrakčnej činnosti maternice a ovplyvnenie motoriky brušného lisu rodičky, hlavne v II. dobe pôrodnej, pri zavedení tejto metódy do praxe, mala veľa neprajníkov a odporcov. Preto bola táto metóda v priebehu predchádzajúcich 10 rokov podrobená zásadnému prehodnoteniu.
Zdokonalením spolupráce medzi anesteziológmi a pôrodníkmi, vzájomným pochopením problematiky druhého oboru, podrobným štúdiom vplyvu jednotlivých anestetík na nervové vlákna v epidurálnom priestore a v nemalej miere zavedením použitia optimálneho anestetika Bupivacainu sa podarilo eliminovať väčšinu nežiadúcich účinkov. Treba zdôrazniť, že pri EDA nejde len o technické zvládnutie problému katetrizácie epidurálneho priestoru, čo považujeme za samozrejmé, ale treba klásť dôraz na starostlivé sledovanie rodičky počas celého pôrodu oboma špecialistami.
Vo svete je EDA používaná v 1/5 až 1/4 všetkých pôrodov, u nás sa zatiaľ vyskytuje len sporadicky. Toto je zapríčinené:
Zo skúseností vyplýva, že EDA spĺňa väčšinu požiadaviek kladených na dobrú pôrodnícku analgéziu. Používaním nízkych koncentrácií Bupivacainu nezasahuje negatívne do fyziológie pôrodu. Absolútnou požiadavkou je však kvalifikovaný a v pôrodníckej analgézii špecializovaný anesteziológ, ako aj možnosť monitorovania matky a plodu. Pri dodržaní týchto podmienok je plošné zavedenie EDA, ako bezpečnej a zatiaľ najúčinnejšej metódy tlmenia bolestí len otázkou aktívneho osobného prístupu anesteziológa a pôrodníka k rodičke.
Bezbolestný pôrod na konci 20 - teho storočia neznamená luxus, ale samozrejmosť.
Aj pobyt na pôrodnom sále môže byť príjemne stráveným časom v očakávaní zázraku - zrodu nového človeka.