MUDr. Táňa Geistová, MUDr. Igor Martuliak, MUDr. Pavol Schvarcz; Centrum pre štúdium a liečbu bolesti, NsP F.D.Roosevelta, Banská Bystrica
Epidurálne injekcie sa v prevažnej väčšine prípadov používajú na anestéziu k operáciam, pôrodnícku analgéziu a liečbu bolesti. Do epidurálneho priestoru sa aplikuje celý rad farmák, ktoré majú zabezpečiť samotnú analgéziu (analgetiká, lokálne anestetiká), alebo majú podporiť ich analgetický efekt (kortikoidy, adrenalin, catapresan a pod.).
V snahe o minimalizovanie následkov radikálnejšej liečby bolestí v krížovej oblasti (low back pain) sa po ”boome” neurochirurgickej liečby v minulom období do popredia dostávajú anesteziologické postupy. Ich aplikácia je na rozdiel od operačnej liečby menej náročná pre pacienta aj pre lekára, nesie so sebou menší počet komplikácii, možno ju vykonávať aj ambulantne, je lacnejšia. Najmä však majú veľmi dobrý a dlho trvajúci priaznivý účinok na pacientove ťažkosti. Využívajú sa predovšetkým pri riešení problému lumboischiadického syndrómu (LIS) - kompresívneho i pseudoradikulárneho. Spomedzi anesteziologických postupov vynikajú epidurálne blokády. Aplikujú sa väčšinou v oblasti lumbálnej chrbtice. Ich podávanie kaudálnym prístupom - teda cez canalis sacralis - vidíme ešte stále zriedkavo.
Pri koreňovom syndróme vzniká dráždenie a tým aj bolesť v mieste, kde sú dura a koreň iritované mechanicky, resp. chemicky - zápalom. Pri cielenej liečbe epidurálnou aplikáciou farmák je preto žiadúce, aby sa tieto dostali čím bližšie k postihnutej oblasti a to čo najvhodnejšou aplikačnou formou. U pacienta s LIS je kaudálny prístup preferovaný pre viaceré príčiny: 1. anatómia kaudálneho kanála výrazne znižuje možnosť intratekálneho podania roztoku, 2. roztok podaný lumbálnym prístupom sa šíri v smere menšieho odporu - teda kraniálne - a nedosiahne oblasť kompresie, 3. v prípade inzercie katétra môže byť ťažké, až nemožné umiestniť ho z lumbálneho prístupu kaudálne do oblasti kompresie1.
Z anesteziologických postupov, používaných pri liečbe bolestí v krížovej oblasti, sa najčastejšie používajú epidurálne blokády v lumbálnej oblasti, buď jednorázové a opakované, častejšie však so zavedením epidurálneho katétra na dlhodobú aplikáciu. Tiež sa používa technika transkutánnych periradikulárnych a fazetových obstrekov. Žiať, len veľmi málo pracovísk vo svete (pri liečbe bolestí v krížovej oblasti) využíva výhody kaudálneho epidurálneho podávania farmák, teda do canalis sacralis. Jednou z takých techník je aplikácia tzv. tlakových kaudálnych blokád.
Aplikácia roztoku kaudálnym prístupom zabezpečí teda dobrý prístup farmák k postihnutým nervovým koreňom a tak kvalitnejšie ovplyvnenie patologických procesov v mieste kompresie. Pri tlakových kaudálnych blokádach je však mechanizmus účinku komplexný. Aplikovaný je roztok lokálneho anestetika a kortikosteroidu riedeného fyziologickým roztokom pod tlakom instilovaného objemu.
Lokálne anestetikum zabezpečí prerušenie patologických spinálnych okruhov a aktuálnu analgéziu v postihnutom dermatóme. Nervové zakončenia hlbokých štruktúr chrbtice (vonkajší anulus fibrosus a kapsuly fazetových kĺbov), sú súčasťou proprioceptívneho systému, ktorý zodpovedá za tonus paravertebrálnych svalov. Pri iritácii týchto nízkoprahových nervových zakončení môžu vzniknúť ťažko ovplyvniteľné svalové spazmy2. Práve na tejto úrovni sa počas opakovanej aplikácie lokálnych anestetík uplatní prerušenie aktivovaných spinálnych okruhov a tak sa umožní postupná relaxácia skrátených paravertebrálnych svalov. To je v prípade bolestí krížov veľmi dôležité, pretože somatické svalové bolesti sú často najvýraznejšou zložkou celkového obrazu bolestí u pacienta a často tvoria jednu z príčin zlyhania operačnej liečby3. Lokálne anestetiká po prieniku do tkaniva svojou alkalickou povahou tiež pozitívne ovplyvnia zápalové reakcie v mieste kompresie, čo je možné potencovať pridaním malého množstva bikarbonátu.
Kortikosteroid - ako druhá komponenta - má pri tlakových kaudálnych blokádach nezanedbateľnú úlohu. Dominuje jeho protizápalový, protiedémový membrány stabilizujúci efekt. Aplikovanie steroidov do epidurálneho priestoru má 40 rokov overený, nesporne dobrý efekt pri liečbe bolestí v krížovej oblasti. V jednej z novších štúdii z Medical College of Wincosin4 sledovali účinok epidurálneho podávania kortikoidov u pacientov s bolesťami krížov počas jedného roka od aplikácie. Zistilo sa tak, že pacienti, dobre reagujúci na túto liečbu v jej iniciálnych štádiách sa po roku vo vysokom percente vrátili do práce, lepšie spali, udávali redukciu bolesti a zníženie užívania analgetík vo významne vyššom percente, ako pacienti, u ktorých liečba v začiatku nebola úspešná.
Tretí a zrejme rozhodujúci faktor, spolupôsobiaci pri tlakových kaudálnych blokádach, je mechanický vplyv tlaku postupne sa zväčšujúceho objemu aplikovaného roztoku na anatomické štruktúry prítomné v oblasti kompresie nervového koreňa. Canalis sacralis je uzavretý priestor pevne ohraničený kostennými stenami, kaudálne sacrokokcygeálnym ligamentom, otvorený len pri kraniálnom vyústení do lumbálnej časti spinálneho kanála. V prípade čiastočného, alebo úplného uzatvorenia tejto komunikácie prekážkou, ktorou môže byť hernia disku, väzivový pruh jazvy, adhézii alebo zrastu, osteofyt alebo zápalový edém dury a nervového koreňa, vzniká pri instilácii aplikovaného roztoku tlak, ktorý je schopný vykonať mechanickú prácu. Štruktúry krížového kanála, schopné podvoliť sa tlakovému gradientu najviac, sú žilné pletene a tu sa končiaci durálny vak s liquorom. Ich kompresia pri aplikácii kaudálnej blokády však nie je významná. Japonskí autori zistili, že epidurálny tlak v lumbálnom priestore v ľahu na chrbte je asi 15 torr5, tlak liquoru v lumbálnej oblasti poležiačky je až do 14 torr, posediačky až 30 torr6. My sme použitím jednoduchého zariadenia s trojcestným ventilom a setu na meranie CVT urobili niekoľko meraní epidurálneho tlaku v krížovom kanáli, odčítaného po aplikácii končeného objemu tlakovej kaudálnej blokády. Dosiahli sme pri tom maximálny tlak 24 cm stĺpca H2O, teda asi 17.7 torrr, s bežnými hodnotami tlaku okolo 10 - 15 cm H2O, teda 7 - 10.5 torr. Nakoľko je tekutina nestlačiteľná, musia sa tomuto tlaku podvoliť mäkšie štruktúry. Pri výskyte prekážky pri voľnom prenikaní roztoku kraniálnym smerom vrchol tlakového gradientu pôsobí jednak na túto prekážku, jednak na durálny vak. Takto dosiahnutý tlak roztoku väčšinou stačí na to, aby durálny vak mechanicky odtlačil a uvolnil z miesta kompresie, rozrušil prípadné zrasty a prípadne aj čiastočne zmenil polohu dislokovanej platničky. Tieto mechanické javy možno verifikovať epiduroskopicky (v prípade rozrušenia epidurálnych adhézii a zrastov), CT a NMR vyšetrením (v prípade zmeny polohy alebo rozsahu vyhrenutia intervertebrálneho disku). Aj minimálne (1 mm) oddialenie nervového koreňa a koreňovej pošvy, či dury od komprimujúceho tkaniva stačí k prerušeniu útlaku a k odstráneniu iritácie nervového tkaniva. Rowlingson predpokladá, že viac než protizápalové pôsobenie je pri bolestiach v krížovej oblasti dôležité rozrušenie adhézii pri nervových koreňoch v epidurálnom priestore vpravením vysokého objemu roztoku7.
TKB možno pre ich komplexný účinok aplikovať nielen u kompresívnych koreňových, ale aj u pseudoradikulárnych syndrómov. Tu sa uplatní hlavne účinok lokálneho anestetika pri prerušení patologických spinálnych propriocepených okruhov, čím nastane relaxácia spastických paravertebrálnych svalov a umožní sa mobilizácia funkčných blokád chrbticových kĺbov. Aj tu je však veľmi dôležitá presná diagnostika. Napriek tomu prevažná väčšina pacientov, indikovaná na aplikáciu série TKB, má vyjadrenú koreňovú symptomatiku. Spomenuli sme, že najčastejšia príčina kompresie nervových koreoov v LS oblasti je hernia (protrúzia) intervertebrálneho disku. Preto sme pre túto diagnózu, v spolupráci s neurológmi a neurochirurgami, vypracovali nasledujúce indikácie ku aplikácii TKB8:
1./ Neoperovaní pacienti (v optimálnom prípade s verifikovanou HID) :
- akútny kompresívny LIS (okrem syndrómu kaudy a pacientov s akútnym postihnutím pri rýchlej progresii zánikových príznakov)
- chronický kompresívny LIS po zlyhaní bežnej farmakologicko - rehabilitačnej liečby.
2./ Operovaní pacienti:
- s recidívou klinických ťažkostí, ale s vylúčením recidívy HID, do 3 mesiacov po laminektómii (u týchto pacientov ide pravdepodobne o útlak koreňa z tvoriacej sa jazvy)
- pacienti od 3 mesiacov od operácie s CT verifikovanou, ale operačne nepotvrdenou HID (opäť sa jedná o kompresiu nervového koreňa v zrastoch)
- pacienti s novou akútnou HID v rovnakom alebo inom priestore.
Tieto indikácie platia nielen pre pacientov s verifikovanou HID, ale pre pacientov s pooperačnými zrastami v epidurálnom priestore, osteofytmi a prípadne aj pre pacientov s užším spinálnym kanálom a zúženým laterálnym recesom (tu je skôr indikovaná operačná liečba).
V zásade sa dá povedať, že TKB sú indikované u všetkých pacientov s LIS, akútnych i chronických, kompresívnych i pseudoradikulárnych, okrem tých, ktorí sú urgentne indikovaní na operačnú liečbu, alebo je u nich aplikácia TKB nemožná. Základnou podmienkou vo všetkých prípadoch je stanovenie diagnózy, podľa možností vrátane CT (NMR) vyšetrenia.
Metóda spočíva v podaní série kaudálnych epidurálnych blokád. Aplikujú sa cez hiatus sacralis klasickým spôsobom. Používame jednorázové intramuskulárne ihly 7, alebo 6 cm dlhé a 20, alebo 23 G hrubé. Pacienti ležia na bruchu s podložením panvy. V prípade, že pacient pre silné radikulárne dráždenie nie je schopný ležať na bruchu, leží na ľavom boku. V extrémnych prípadoch leží na bruchu na kraji vyšetrovacieho lôžka s nohami spustenými na zem. Po objasnení anatomických pomerov a palpačnom vyhľadaní hiatus sacralis (orientačné body, viď vyššie) sakrokokcygeálnu oblasť sterilne dezinfikujeme a zarúškujeme. Lokálnu anestézu aplikujeme subkutánne do miesta vpichu len u precitlivelých pacientov a zväčša len pred prvou aplikáciou, pretože väčšina pacientov z celej aplikácie práve tento úkon pokladá za najbolestivejší. Po preniknutí ihly cez sakrokokcygeálne ligamentum sa ihla dotkne prednej plochy krížovej kosti. Vtedy je potrebné ihlu skloniť v smere rovnobežnom s os sacrum. Ihlu sa snažíme zaviesť čím bližšie k miestu kompresie, teda hlbšie, kraniálnejšie. Niekedy však, zdanlivo paradoxne, je efekt blokády lepší vtedy, keď ihla nie je zavedená hlboko. Po negatívnej aspirácii krvi a liquoru si overujeme lokalizáciu ihly instiláciou asi 3 - 4 ml vzduchu pod ľahkým tlakom. Pri punkcii vény ihlu vytiahneme a pokus opakujeme po 5 minútach. V prípade, že ihla je v epidurálnom priestore, podanie vzduchu je len so slabým odporom a aplikuje sa ľahko. Pacient vtedy zvyčajne pocíti tlak lokalizovaný do oblasti krížovej kosti a bolestivého nervového koreňa. Ak je ihla mimo epidurálneho priestoru, pocítime pod ľavou rukou, zľahka položenou v oblasti L - S prechodu, typický pocit prenikania vzduchu do podkožia v spojení s krepitom. V prípade, že je hrot ihly v tkanive (periost, ligamentum), vzduch vôbec nie je možné podať. Keď sme presvedčení, že hrot ihly je v epidurálnom priestore, začneme s aplikáciou roztoku. Pri nej sa riadime už len vlastnou skúsenosťou a subjektívnymi pocitmi pacienta. Pri opakovane neúspešnom pokuse ďalšiu blokádu vykonávame pod skiaskopickou kontrolou s podaním kontrastnej látky v objeme asi 2 - 3 m. Pacient pri aplikácii zvyčajne udáva narastanie tlaku v sakrálnej oblasti, niekedy vnímané ako nepríjemný pocit až tupá tlaková bolesť. Tá nesmie byť nikdy ostrá, vystreľujúca, pretože by to znamenalo, že je hrot ihly v nervovom tkanive, alebo v perineuriu. Po ďalších injekciách roztoku sa pocit tlaku rozširuje do oblasti coxy a distálnejšie, niekedy do oblasti genitálii. Tiež po chvíli vzniká pocit anestézy v gluteálnej oblasti jednej, či oboch dolných končatín, s rôzne silne vyjadrenou motorickou blokádou. Tieto pocity sú zvyčajne najskôr vyjadrené v postihnutej končatine. Motorická blokáda odoznie približne po 2 hodinách, pacient zatiaľ leží na lôžku v ľubovoľnej relaxačnej polohe. Potom sa môže postupne postaviť na nohy a ak je schopný stáť na jednej nohe bez opory, môže ísť na oddelenie (na sedačke), alebo sanitkou so sprievodom domov. Aplikácia býva výrazne sťažená, až nemožná u pacientov s výraznejšou obezitou, a to pre problematickú lokalizáciu hiatus sacralis, nemožnosť manipulácie s ihlou a krátkosť ihly. Tu je možné použiť ihlu na aplikáciu spinálnej anestézy (G 22, 25). Ak je problém s inzerciou ihly do hlbších (kraniálnejších) častí spinálneho kanála - zväčša pre prítomnosť kostených anomálii, alebo pre jeho výrazné zakrivenie, je vhodné ujasniť si anatomické pomery natívnou röntgenovou bočnou snímkou krížovej kosti so znázornením spinálneho kanála. Tiež býva problém u neurotických, hypersenzitívnych pacientov. Tých, okrem adekvátnej psychickej prípravy, premedikujeme zvyčajne midazolamom (Dormicum) v dávke 10 mg i.m. U hyperalgických pacientov s prvou injekciou aplikujeme epidurálne aj analgetikum (zvyčajne piritramid - Dipidolor - v dávke 1.5 mg/kg). V prípade, že nie je možné ihlu zaviesť cez hiatus sacralis, možno využiť prístup via foramina sacralia posterior na postihnutej strane vo výške, kde je predpoklad dosiahnutia epidurálneho priestoru alebo koreňovej pošvy.
Do epidurálneho priestoru opakovane aplikujeme zriedené lokálne anestetikum, ktorého objem postupne zvyšujeme. Používame väčšinou 2% artikain (Ultracain) zriedený fyziologickým roztokom na 0.5% (2.5 ml artikainu + 7.5 ml F1/1). menej často bupivakain Výhodnejší je tu promptnejšie a kratšie účinkujúci artikain. Ak si želáme dlhšie účinkovanie lokálnej anestézy, používame 0.5% bupivakain (Marcain - riedený na 0.125%), alebo kombináciu bupivakainu s artikainom, prípadne do roztoku pridáme asi 0.2 - 0.3 ml 8.4% NaHCO3. Pri prvej a zväčša aj pri poslednej aplikácii podávame tiež epidurálne kortikoid, nikdy nie však s odstupom kratším ako 10 dní a celkove maximálne 3 x v jednej sérii. Využívame preparát Diprophos (betamethason) v dávke 2 mg hlavne preto, že má rýchlu i dlhodobopôsobiacu zložku a menšiu veľkosť kryštálov ako iné steroidy.
Celá metodika aplikácie je individuálna pre každého pacienta. V sérii vykonávame 3 - 9 aplikáci, priemerne približne 5, s rôznym časovým odstupom. U akútnych stavov ich aplikujeme denne (3 - 4 dni po sebe), potom postupne intervaly predlžujeme (na 3 - 2 x týždenne), u chronických stavov sú intervaly dlhšie: po 2 - 3 aplikáciach cez l. týždeň zväčša pokračujeme v tempe l x týždenne s prestávkami. Tiež objem aplikovaného roztoku je individuálny. Zväčša pri prvej aplikácii podávame 20 - 30 ml, čo nepravidelne pri ďalších aplikáciach zvyšujeme na konečných asi 70 ml. Maximálne sme podali 90 ml. U pacientov po operácii pre HID býva objem spinálneho kanála výrazne zmenšený, niekedy je problém podať do neho s bolesťou 5 ml roztoku. Celú sériu aplikácii, podľa subjektívnej potreby pacienta a objektívneho neurologického nálezu, opakujeme u niektorých pacientov asi 2 x do roka, málokedy častejšie.
U pacientov, ktorým sa ihla opakovane zle zavádza (bolestivosť, strach z opakovanej aplikácie, zlé anatomické pomery), alebo sa jedná o kompresiu nervového koreňa v pooperačnej jazve, nepodávame jednotlivé injekcie ihlou, ale zavedieme do sakrálneho kanála epidurálnu cievku.
Tlakové kaudálne blokády aplikujeme našim pacientom od mája 1994. Tí sú do nášho Centra bolesti odosielaní väčšinou s uzavretou diagnózou, a to hlavne z neurológie 126 pacientov (72,4% ), neurochirurgie 8, obvodným lekárom 23, a tiež z interného odd. 6, z inej ambulancie bolesti 2, ortopédie 5 a oddelenia pracovného lekárstva 3 pacienti. Z 565 nových pacientov vyšetrených v našom centre za rok (1996) tvoria pacienti s LIS 18.6%. Náš súbor 174 pacientov sme rozdelili do 3 skupín:
A - neoperovní akútni (trpiaci na LIS menej ako rok) = 51 pacientov,
B - neoperovaní chronickí (trpiaci viac ako 1 rok) = 62 pacientov a
C - operovaní pre HID = 61 pacientov. Mužov bolo 77 (44,25%), žien 97 (55,75%) s priemerným vekom A: 47,4 roka (72 - 23), B: 47,0 roka (72 - 26) a C: 45,3 roka (68 - 25).
Priemerný počet aplikácii bol v skupine A: 4,8 (9-1), B: 4,9 (8-2), C: 4,8 (8-1) v jednej sérii. U 13 pacientov sme pre znovuzhoršenie stavu sériu opakovali ešte jedenkrát, u 2 pacientov ešte dvakrát.
Priemerný maximálny objem podaného roztoku bol v skupine A: 51,1 ml (90-20), B: 53,0 ml (80-30), C: 50,6 ml (80-20). V skupine 30 operovaných pacientov bolo po 1 operácii: 46 pacientov, po 2 operáciach: 13 pacientov a po 3 operácach: 2 pacienti.
Priemerný počet rokov od prvej operácie bol 5,6 roka (0,5-30,0).
Efekt liečby sme vyhodnocovali pri najbližšej kontrole po ukončení aplikácie TKB, teda po 2 - 3 týždňoch, prípadne bol výsledný efekt korigovaný pri ďalších návštevách. Pacienti vyhodnocovali zmenu stavu bolestí, zmenu kvality života a celkový benefit tejto liečby. Použili sme 4 - stupňovú tzv. verbálnu odhadovú škálu (Verbal Rating Scale), pacienti mohli efekt liečby vyhodnotiť ako stupeň I.- stav bez problémov, II.- podstatné zlepšenie, III.- mierne zlepšenie a IV.- bez zlepšenia. Požadovaný efekt terapie bol stupeň I. alebo II.9.
Efekt našej liečby sme zhrnuli do nasledovných tabuliek:
Tabuľka č. 1: Efekt liečby v skupine A (neoperovaní akútni - 51 pacientov).
Tabuľka č. 2: Efekt liečby v skupine B (neoperovaní chronickí - 62 pacientov).
Tabuľka č. 3: Efekt liečby v skupine C (operovaní - 61 pacientov).
Tabuľka č. 4: Porovnanie efektu TKB vo všetkých 3 skupinách pacientov.
Tabuľka č. 5: Efekt liečby v celej skupine (174) pacientov.
Z uvedených údajov vyplýva, že efekt TKB je výrazne lepší u pacientov neoperovaných pre HID. Nie je výraznejší rozdiel medzi skupinami s akútnym a chronickým LIS, u ktorých sme požadovaný efekt dosiahli až u troch štvrtín pacientov. Aj u približne 50% operovaných pacientov bol efekt tejto liečby pacientov výborný. U celej skupiny pacientov (174) sme požadovaný efekt liečby ( I + II ) dosiahli u 64,4% pacientov. Pri aplikovaní TKB sme nezaznamenali výskyt žiadnych závažnejších nežiadúcich účinkov a komplikácii.
Napriek asi 40 rokov trvajúcemu využívaniu epidurálneho prístupu v liečbe bolestí v krížovej oblasti, kaudálny prístup pre epidurálnu blokádu je stále podhodnocovaný. V širšej miere sa využíva len za účelom anestézy u detí. V rozsiahlej dostupnej literatúre sa nám podarilo získať len 2 materiály o využití kaudálnych epidurálnych blokád pri liečbe LIS 1,10 a o aplikovaní kaudálnej blokády pod tlakom alebo s objemom väčším ako 20, 30 ml sme nenašli v literatúre žiadnu zmienku. Na našom pracovisku sme pri aplikácii TKB použili metodiku podľa Vondráčkovej a Miloschewského (FNsP na Bulovce, Praha).
Samozrejme, izolované aplikovanie aj najlepšej liečebnej metodiky by nemalo dlhodobejší účinok. Preto je aj tu nevyhnutné v rámci komplexnej liečby aplikovať aj ďalšie dostupné farmakologické a nefarmakologické liečebné postupy.
Prevažná väčšina z nás trpí aspoň jedenkrát vo svojom živote na bolesti v krížovej oblasti. Toto ochorenie môžeme, prihliadnúc k vyvolávajúcim faktorom a podmienkam jeho vzniku, pokojne priradiť k tzv. civilizačným ochoreniam. Je jednou z najčastejších príčin dlhodobej práceneschopnosti v štátoch Európy a Severnej Ameriky, jeho prevalencia u produktívnej populácie dosahuje 80 - 100%11. Preto každý nový postup, alebo technika, zamerané na liečbu lumbaga alebo LIS je potrebné, po overení ich účinnosti a bezpečnosti, zaviesť do širokej klinickej praxe a využiť pre benefit u každého pacienta, trpiaceho na bolesti v krížovej oblasti.