MUDr. Pavel SCHVARCZ, Multidisciplinárne centrum pre liečbu a štúdium bolesti, NsP F.D.Roosevelta, Banská Bystrica.
Všeobecné zásady liečby malígnej bolesti.
Človeku s malígnym ochorením bolesti trvale pripomínajú pretrvávanie jeho choroby. Preto je bolesť, okrem iného, aj meradlom lekárskej starostlivosti o neho. Nosným stĺpom liečby chronickej bolesti malígneho pôvodu je medikamentózna liečba.
Pri farmakoterapii sa riadime nasledovnými pravidlami: cieľom je dosiahnutie stáleho bezbolestivého obdobia u pacienta. Analgetiká sa musia podávať v pevne stanovených časových intervaloch, pravidelne. Nasadzovať sa majú len zmysluplné kombinácie analgetík. Uprednostňujeme podávanie analgetík per os. Na medikamentóznu liečbu chronickej bolesti navrhla WHO viacstupňový plán, tzv. analgetický rebrík:
I. stupeň: periférne analgetikum.
Ak napriek maximálnej dávke a zodpovedajúcemu časovému intervalu bolesť neustúpi, použije sa medikácia II. stupňa.
II. stupeň: periférne analgetikum + slabý opiát.
Ak napriek maximálnej dávke a zodpovedajúcemu časovému intervalu bolesť neustúpi, použije sa medikácia III. stupňa.
III.stupeň: periférne analgetikum + silný opiát.
Pri zlyhaní prvých troch stupňov analgetického rebríka, alebo pri nemožnosti podávania analgetík per os, pristupujeme k invazívnym metódam liečby malígnej bolesti.
V literatúre sú popisované nasledovné invazívne postupy: metódy regionálnej anestézie (spinálna a epidurálna boláda, blokáda plexus brachialis), neurolytické blokády (blokády periférnych nervov: n.ophtalmicus, n.maxillaris, ggl.pterygopalatinum, n.mandibularis, n.glossopharyngicus, n.phrenicus, n.vagus, nn. intercostales, iliohypogastrické nervy, nervy v sakrálnej oblasti, blokády autonómneho nerv. systému: blokáda ggl. stellatum, ggl. Gasseri, plexus coeliacus, lumbálna blokáda sympatiku, blokáda plexus hypogastricus, ggl. sacrococcygeale), neurochirurgické postupy (chordotómia, prerušenie periférnych nervov, lézia prstenca vstupu zadného koreňa - DREZ, rizotómia, intraventrikulárne podanie opioidov). Na našom pracovisku využívame predovšetkým chemickú lýzu plexus coeliacus, epidurálne blokády, blokádu plexus brachialis, blokádu n.maxillaris a ggl.pterygopalatinum. Veľmi výhodné a jednoduché je zavedenie permanentnej podkožnej cievky.
Neurolytická blokáda plexus coeliacus - klasickou indikáciou na neurolytickú blokádu plexus coeliacus sú karcinómové bolesti v nadbrušku, hlavne pri Ca pankreasu, ale aj pri Ca žalúdka, pečene alebo žlčníka. Lýza plexus coeliacus prebieha pod CT alebo RTG kontrolou. Najprv sa pomocou kontrastnej látky verifikuje správna poloha ihly, potom sa lokálnym anestetikom daná oblasť znecitliví a nakoniec sa pomocou alkoholu vykoná chemická neurolýza plexu. Prednosti: podstatné zníženie, v niektorých prípadoch aj úplné vysadenie medikamentóznej analgetickej liečby, zvládnutie bolestí na dlhú dobu. V prípade potreby je možné lýzu plexu zopakovať. Nevýhody: nároky na prístrojové vybavenie (RTG, CT), zložitejšia technika aplikácie. Nežiadúce účinky: na základe blokády sympatika vzniká vazodilatácia s poklesom TK, zvýraznenie peristaltiky čreva s následným masívnym odchodom stolice.
Epidurálna blokáda - do epidurálneho priestoru zavádzame katéter, pomocou ktorého môžeme opakovane podávať lokálne anastetiká, silné opioidy, príp. klonidín. Epidurálne podané opioidy rozvíjajú svoj účinok cez receptory uložené v oblasti zadných rohov miechy. S tým súvisia aj prednosti epidurálneho podávania opioidov: podstatné zmenšenie dávky opioidov, z čoho vyplýva aj menší výskyt nežiadúcich účinkov závislých od dávky. Keďže sa predpokladá dlhodobé používanie katétra, ten je tunelizovaný pod kožou, na kožu je vyvedená len jeho malá časť, na ktorú je pripevnený bakteriálny filter, do ktorého sa aplikuje analgetická zmes, väčšinou zložená z lokálneho anestetika a morfínu. Aplikácia môže byť realizovaná buď jednorázovo niekoľkokrát denne, alebo pomocou perfúzora, či PCA.
Blokáda plexus brachialis - touto metódou dosiahneme odstránenie bolesti na ruke, predlaktí a na ramene (n.radialis, ulnaris a medianus). Je možná aplikácia interskalenickým, supraklavikulárnym a axillárnym prístupom.
Na našom pracovisku uprednostňujeme prístup supraklavikulárny. Na presnejšie určenie polohy ihly používame neurostimulátor. Za účelom opakovaného podávania analgetickej zmesi zavádzame v obl. plexus brachialis katéter.
Blokáda n. maxillaris a ggl. pterygopalatinum - aplikujeme v oblasti fossa pterygopalatina. Indikáciou sú neuralgie trigeminu v obl. n. maxillaris, stavy po operáciách maxilly a maxillárnych paranazálnych dutín, bolestivé nádory maxilly. Komplikácie: poranenie a. maxillaris, subarachnoidálna injekcia.
Kontinuálne subkutánne podávanie opioidov - výhodou je absolútna jednoduchosť aplikácie a úplná dostupnosť, môže ju ambulantne aplikovať aj praktický lekár. Je to vlastne i.v. kanyla zavedená do podkožia, fixovaná kožným stehom. Tým je zaistený permanentný prístup do podkožia bez nutnosti opakovaného pichania pacienta. Do subkutánnej cievky podávame hlavne opioidy, ale môžu sa do nej aplikovať všetky preparáty určené na podkožnú aplikáciu. Podávanie môže byť v bolusoch niekoľkokrát denne, alebo kontinuálne pomocou perfúzora. Podkožná kanyla sa vymieňa približne po 7-ich dňoch.
Invazívne metódy liečby malígnej bolesti sú síce technicky a časovo náročnejšie postupy, ale sú nevyhnutnou súčasťou liečby malígnej bolesti, najmä pri zlyhaní ostatných (dostupnejších) možností aplikácie opioidov do organizmu.