MUDr. Pavol PRAŽENICA, MUDr. Dušan BROĎÁNI, NsP Žilina
Súhrn:
U pacientov s nádorovým ochorením v oblasti hlavy a krku je bolesť častým sprievodným príznakom a pri pokročilom ochorení je takmer pravidlom. Autori sa v úvode práce zaoberajú výskytom a patofyziológiou vzniku bolesti. Liečba nádorovej bolesti vychádza zo všeobecnej zásady liečby bolesti z iných príčin, t.j. liečba kauzálna, avšak hneď od začiatku aj liečba symptomatická. To vyžaduje precíznu anamnézu a dôkladné vyšetrenie pacienta. Autori kladú dôraz na algoritmus liečby podľa doporučenia SZO, t.j. postup podľa 3, resp. 4 stupňového analgetického rebríka. Pri dodržiavaní všetkých postulátov liečby malígnej bolesti je možné odstrániť bolesť takmer pri všetkých pacientoch.
Kľúčové slová: malígna bolesť, rakovina hlavy a krku, analgetický rebrík SZO, opiáty.
Úvod:
Každý lekár, ktorý sa stará o pacienta s tumorom, je konfrontovaný aj s problémom liečby bolesti. Tumorózne bolesti poškodzujú kvalitu života a vyžadujú z morálno etických a medicínskych dôvodov primerané liečenie. Podľa definície SZO je bolesť nepríjemná senzorická a emocionálna skúsenosť, ktorá sa spája so skutočným alebo hroziacim poškodením tkaniva. Napriek tomu, že je to jav somatický, bolesť je vždy subjektívna.
Bolesť je jedným z najčastejších príznakov malignómov hlavy a krku a vyskytuje sa pri 20 - 50% pacientov už v čase diagnózy a pri 75% pacientov s pokročilým malígnym ochorením.
Rakovina hlavy a krku predstavuje variabilnú skupinu nádorov zahrňujúcu nos a PND, pery, dutinu ústnu, hltan, hrtan, ucho, štítnu žľazu a slinné žľazy. Na vznik bolesti má vplyv vlastné ochorenie, operácia, chemoterapia a rádioterapia. V súlade so súčasnými poznatkami a dostupnými analgetikami je možné malígnu bolesť kompletne odstrániť pri 80 - 90% pacientov a aj pri ostatných môže byť bolesť aspoň akceptovateľná.
Príčiny bolesti pri rakovine v oblasti hlavy a krku:
Väčšina bolesti je spôsobená tumorom. Po infiltrácii do okolitého tkaniva sú medzi iným iritované aj nešpecifické nociceptory. K tomuto často pristupuje ešte lokálny edém so zvýšením tkanivového tlaku a zápalová reakcia z vyplavenia mediátorových substancií. Tieto mediátory vzrušia nociceptory priamo, môžu ich však tiež senzibilizovať a tak znížiť prah bolesti. Kompresiou prívodných krvných ciev môže dôjsť ku zníženiu perfúzie s ischemickými bolesťami. Rast tumoru s hlbokou infiltráciou, invázia do kostí, regionálne metastázy, infekcia, zápal a edém, kompresia a infiltrácia nervových koreňov a plexov sú faktory, ktoré podmieňujú vznik bolesti. Bolesť na hlave a krku je vedená cestou nervus V, VII, IX, X, zadných miechových krčných koreňov. Lokalizácia bolestí závisí od lokalizácie primárneho nádoru.
Karcinóm nosa a PND spôsobuje tupé bolesti, ktoré sú podobné bolestiam pri zápale PND. Pri progresii ochorenia vzniká nosová nepriechodnosť, intermitentná epistaxa, dislokácia očného bulbu, opuch tváre, neuralgia 1. a 2. vetvy n. V.
Pre karcinóm nosohltana je charakteristická otalgia, tinnitus, zhoršenie sluchu. Pri progresii ochorenia vzniká lézia prednej skupiny hlavových nervov, neskôr syndróm foramen jugulare. Zriedkavé nie sú ani difúzne bolesti hlavy.
Pri karcinóme ústnej a hrtanovej časti hltana a hrtana dominuje bolesť v hrdle pri prehĺtaní. Infiltračne rastúce nádory mandle a koreňa jazyka sú často sprevádzané otalgiou. Čeľustná kontraktúra, zápach z úst, vykašliavanie a vypľúvanie krvi, hnisavá expektorácia sú neskorými príznakmi.
Samotné nervové impulzy sú vedené cestou A-delta a C aferentných vlákien. Tieto vstupujú do miechy a aktivujú ascendentný nociceptívny systém, ktorý vedie impulzy do mozgu. Takto vzniká nociceptívna bolesť. Často ale vzniká na analgetiká veľmi rezistentná bolesť neuropatická, ktorá je spôsobená porušením vodivosti nervových vlákien.
Špecifické charakteristiky pre rakovinu hlavy a krku:
Psychologické faktory, ktoré ovplyvňujú vnímanie bolesti sú mimoriadne aktuálne pri rakovine v oblasti hlavy a krku (HK). Patrí sem predovšetkým úzkosť a strach s telesného znetvorenia, straty dôstojnosti a sebestačnosti. Oblasť HK je dominantným miestom na tele človeka, púta pozornosť a preto je mimoriadne náročné pre pacienta prijať skutočnosť vlastného znetvorenia, ktoré je percipované ostatnými ľuďmi. Tieto faktory vedú k strate spoločenského a sociálneho postavenia, strate zamestnania a k obavám z budúcnosti.
Samotné následky radikálnej i paliatívnej liečby sú pre pacienta deprimujúce. Patrí sem nutnosť trvalej gastrostómie pre nemožnosť fyziologickej pasáže tráviacich orgánov, trvalej ezofagostómie, trvalej tracheotómie, alebo tracheostómie.
Na príklade pooperačných následkov chirurgickej liečby najčastejšieho zhubného nádoru v oblasti HK - karcinómu hrtana si dovolím poukázať na špecifickosť danej lokality. V závislosti od typu resekcie hrtana /horizontálna, vertikálna, totálna/ dochádza k poškodeniu špecifických funkcií hrtana - respiračnej, fonačnej a deglutinačnej. Stupeň lézie závisí od rozsahu nádorového procesu, rozsahu chirurgického výkonu, techniky chirurgického výkonu, zachovania inervácie hrtana. Pritom možnosti korekcie deficitu funkcie sú často obmedzené a nedostatočné.
Mimoriadne aktuálna je problematika rekonštrukcií po rozsiahlych operačných výkonoch v dutine ústnej a hltane. V súčasnosti sa ako najvýhodnejšia javí technika použitia deltoidopektorálneho laloka podľa Bakamjiana s povrchovou časťou musculus pectoralis major.
Samostatnou kapitolou sú blokové krčné disekcie s rizikom závažných následkov pre pacienta. Jedná sa predovšetkým o poškodenie nervov VII, X, XII, krčného sympatiku a plexus brachialis. Veľmi závažnou je obrna n. XI. s vývojom tzv. ˛ dropp shoulder syndróm˛ . Ďalej sem patrí pooperačná lymforea, dehiscencia sutúr, riziko postradiačných nekróz pri pooperačnej rádioterapii, edém tváre pri stáze lymfy.
Anamnéza bolesti:
Pred začatím liečby je nevyhnutná presná diagnostika s detailnou analýzou bolesti. Cielene sa pýtame na lokalizáciu bolesti. Intenzitu bolesti nie je možné objektívne určiť. Pri liečbe sa opierame o subjektívne údaje pacienta, nie o naše predstavy o bolesti, ktorá by sa mala pri danom type malignómu vyskytovať.
Používame verbálne škály, kde pacienti hodnotia intenzitu bolesti v niekoľkých kategóriách od kategórie 0 = žiadna bolesť až po kategóriu 5 = neznesiteľná bolesť. Vizuálne analógové škály zaznamenávajú intenzitu bolesti na 10 cm priamku, pričom 0 je žiadna bolesť a 10 neznesiteľná bolesť. Pacient na priamke krížikom, alebo bodkou vyznačí, aká je silná jeho bolesť. Podrobnejšie škály sa hodnotia pomocou dotazníkov. Účinnosť liečby sledujeme približne v období vrcholu účinku lieku, ale aj na konci medzi dvoma podaniami lieku.
Presná analýza kvality bolesti je nápomocná pri diferenciácii príčiny bolesti. Neuralgiformné bolesti sú popisované ako pálivé, hlodavé, často so zvýšenou citlivosťou kože na dotyk. Infiltrácia mäkkých častí vedie k hlodavým, tupým bolestiam, ktoré sa pri pohybe a tlaku zosilňujú. Bolesti kostí sú udávané ako jasné, vystreľujúce, zvieravé a dobre lokalizovateľné. Cielene sa pýtame na spúšťacie faktory, pátrame po predchádzajúcej liečbe. Pri prvom kontakte je nevyhnutné podrobné ORL vyšetrenie, pozornosť venujeme aj stavu hlavových nervov.
Všeobecné zásady liečby:
V popredí je - pokiaľ možné - kauzálna liečba. Súčasne musí byť zahájená liečba symptomatická, lebo ak zlyhá liečba kauzálna, zostáva pacientovi len liečba symptomatická.
Pri liečbe malígnych bolestí je nápadný nespoľahlivý príjem medikamentov pacientmi a to aj napriek silným bolestiam. Obavy sú zo závislosti, vzniku tolerancie, nežiadúcich účinkov. Obavy sa musia podrobne prediskutovať a pacient sa musí ukľudniť. Bolesť pri malignómoch je chronická, obmedzuje pacientovu aktivitu fyzickú, spoločenskú, stáva sa hrozbou samotného života. Preto je aj liečba tohto typu bolesti odlišná od liečby bolesti akútnej. Lieky sú užívané pravidelne, metódou “by clock”. Dávkovanie musí byť zvolené tak vysoké, aby pred podaním ďalšej tablety nevznikli nové bolesti. Uprednostňuje sa perorálna medikácia pred parenterálnou. Počas liečby je potrebný stály monitoring účinnosti.
Pacient dostane presný písomný návod k užívaniu. Okrem dlhodobej medikácie musí pacient dostať aj rýchle rezorbovateľné analgetikum pre “urgentný stav".
Koterapeutiká sú pacientovi poskytované dodatočne. Predpokladané vedľajšie účinky sa majú zodpovedajúcou prevenciou odstrániť.
Cieľom liečby je úplné zbavenie bolesti, eventuálne určité niveau bolesti. Vodítkom pri medikamentóznej liečbe rakovinovej bolesti je analgetický rebrík, resp. pyramída dľa odporúčania SZO. Ak je nutné, môže byť na všetkých stupňoch pridaná adjuvantná liečba. Tiež pri podaní slabých alebo silných opiátov môžu byť dodatočne indikované nesteroidné antiflogistiká. Práve pri kostných alebo zápalových bolestiach môže byť dosiahnuté zreteľné zlepšenie. Ak nedôjde pri veľmi vysokých dávkach opiátov k dostatočnému stíšeniu bolesti, potom by sa malo prejsť na IV. stupeň liečebnej schémy. Pri ňom sú analgetiká podávané parenterálne, alebo epidurálne.
1. stupeň:
Slabé, resp. neopiátové analgetiká sú účinné proti ľahkým až miernym bolestiam. Analgetický účinok nesteroidných antiflogistík spočíva v útlme syntézy cyklooxygenázy zo zníženou tvorbou prostaglandínu E2.
Účinok NSAID je pravdepodobne periférny, aj keď určité substancie, napr. kyselina acetylosalicylová môže rozvíjať tiež centrálny bolesť tíšiaci účinok.
U liekov s trvaním účinku 4 hodiny musí byť dávkovanie 6x denne. Niektoré lieky sú k dispozícii ako retardované preparáty s predĺženým dávkovacím intervalom. Pri nutnosti použiť vysoké dávky slabých analgetík musíme prejsť na vyšší stupeň dávkovacej schémy a začať liečbu opiátmi.
2. a 3. stupeň - liečba opiátmi:
Opiáty sú viazané v mozgu a mieche na špecifické opiátové receptory, cez ktoré je sprostredkovaný analgetický účinok. Hodia sa k liečeniu stredných až silných bolestí. Chýbajú im však antipyretické účinky slabých analgetík. Opiáty sú dobre účinné pri kontinuálnych tlmených bolestiach, naproti tomu sú menej účinné pri ostrých a neuralgiformných bolestiach. Podľa analgetickej účinnosti ich rozdeľujeme na slabé a silné opiáty.
Pre analgetickú účinnosť opiátov je referenčnou substanciou morfín. Požadovaná dávka je určovaná hlavne intenzitou bolesti. Vplyv na potrebu má tiež vek - s pribúdajúcim vekom lineárne klesá. Potenciálny dychovo tlmivý účinok opiátov pri liečbe chronických bolestí hrá len nepatrnú úlohu.
Vývoj tolerancie nie je spravidla pri pacientoch s malígnou bolesťou pozorovaný. Problém psychickej závislosti nehrá pri pacientoch s nádorom dôležitú úlohu. Nasadenie retardovaných preparátov zabraňuje vytvoreniu vysokej, euforizujúcej koncentrácii v plazme. Ojedinelo sa po náhlom vysadení lieku môžu objaviť abstinenčné príznaky s nevoľnosťou, zvracaním, halucináciami, hnačkami, trasom, hypertóniou, tachykardiou. Pri chronickej medikácii vždy vznikajúca obstipácia musí byť profylakticky liečená laxanciami. Nevoľnosť a zvracanie sa vyskytuje hlavne na začiatku liečby. Profylakticky používame antiemetiká. Pacient má byť počas liečby bdelý a nemá byť v polospánku. Ak vznikne výrazná sedácia spojená s miózou, dávka musí byť redukovaná.
2. stupeň:
Na 2 stupni analgetického rebríka sú k dispozícii slabé opiáty, ktoré sú menej potentné ako morfín, ale majú vyšší analgetický potenciál ako 1. skupina. Trvanie ich účinku je väčšinou veľmi krátke, len forma DHC Continus má predĺžený efekt. Agonisti–antagonisti ako pentazocín sa pre liečbu malígnych bolesti hodia menej.
3. stupeň:
Silné opiáty sú nasadené do liečby, keď sú slabé bez efektu. Pre dlhodobú medikáciu sú k dispozícii na našom trhu morfín a buprenorfín. Morfín je čistý mí–agonista s analgetickou silou účinku 1. Liečbu začíname magistraliter pripraveným sirupom, keď podávame každé 4 hodiny od 5 mg do 30 mg morfínu. Po vytitrovaní potrebnej dennej dávky v priebehu 7 – 14 dni prechádzame na retardované prípravky. Pre dlhodobú terapiu je k dispozícii perorálny morfín vo forme MST Continus 10, 30, 60, 100 mg tablety a Slovalgin 30 mg tablety. Je dôležité zachovať 12 hodinový interval.
Buprenorfín je parciálny agonista s veľmi vysokou afinitou k receptoru a výraznou lipofíliou. Je 30–60 ´ silnejší ako morfín. Sublinguálne tablety Temgesic 0,2 a 0,4 mg sú dobre resorbovateľné. Pri prehltnutí sú neúčinné. Pri intolerancii perorálneho užívania analgetík máme k dispozícii účinný opiát Fentanyl vo forme náplastí v preparáte Durogesic 25, 50, 75, 100 ug/hod fentanylu, kedy jedna náplasť je na 72 hodín.
Koterapeutiká:
Tricyklické antidepresíva majú svoj vlastný, na antidepresívnych účinkoch nezávislý analgetický účinok a potenciujú účinok iných analgetík. Sú výhodné práve pri liečbe opiátovo rezistentných bolesti neurogénneho pôvodu.
Antikonvulzíva majú výborný efekt na vystreľujúce bolesti pri deaferentácii, alebo infiltrácii tumoru do nervového tkaniva.
Kostikosteroidy sa používajú ako doplnková liečba pri bolestiach spojených s perifokálnym edémom, neurogénnych bolestiach z kompresie tumorom.
Kalcitonín môže utíšiť bolesť pri kostných metastázach.
Neuroleptika sú nápomocné pri tumoróznych bolestiach rezistentných na liečbu.
Benzodiazepiny môžu byť indikované pri úzkostných pacientoch k anxiolýze. Je potrebná opatrnosť pri súčasnom podávaní s opiátmi, pre zosilnenie depresívneho účinku na dychové centrum.
U pacientov s pretrvávajúcimi bolesťami napriek vysokej medikácii opiátov eventuálne s rozvíjajúcou sa toleranciou musíme pristúpiť k ďalšiemu stupňu liečby bolesti v spolupráci s algeziológom, kedy máme v podstate 3 základné možnosti: parenterálne podávanie medikamentov, miešna opiátova analgéza, alebo neurochirurgická operácia.
Záver:
Ovládanie zásad správnej a účinnej analgézie by malo byť samozrejmosťou pre každého zdravotníckeho pracovníka, ktorý lieči pacientov s onkologickým ochorením. Vo svojej práci som len načrtol niektoré špecifiká, vyplývajúce z exponovanej lokalizácie rakoviny v oblasti hlavy a krku. Starostlivosť o týchto pacientov je mimoriadne náročná. Vyžaduje dokonalé osvojenie súčasných medicínskych vedomostí, postupovanie podľa doporučenia SZO i účinnú psychologickú podporu.
Príčiny nedostatočnej liečby sú na strane lekárov i pacientov, avšak v danej situácii má lekár v rukách možnosti, ktoré umožňujú takmer dokonalú liečbu bolesti
Prehrali sme, ak pacient túži zomrieť len preto, aby už konečne stratil bolesť.