MUDr. Karol KRALINSKÝ, Klinika pre deti a dorast, Nemocnica F.D.Roosevelta, Banská Bystrica
ÚVOD
Deti s malígnym ochorením majú bolesť vo vzťahu k:
1. malignite,
2. invazívnym diagnostickým a terapeutickým výkonom,
3. terapii (komplikácie cytostatickej terapie),
4. inej etiológie, nie vo vzťahu k základnému ochoreniu.
MANAGEMENT BOLESTI
Je dôležité si uvedomiť, že na rozdiel od dospelých pacientov, ktorí udávajú až 90 % bolesti vo vzťahu k malígnemu ochoreniu (útlak nervových štruktúr, metastázy v kostiach a podobne), deti majú najväčší strach a najviac bolesti prežívajú a vzťahujú k invazívnym výkonom. Liečba bolesti u detí s onkologickým ochorením je komplexná a pozostáva z:
1. Protinádorovej terapie ( rádioterapia, chemoterapia, chirurgia)
2. Farmakologickej liečby analgetikami
3. Neinvazívnych metód (hypnóza, psychoterapia, fyzioterapia, relaxácia, TENS - transkutánna elektrická stimulácia nervu)
4. Neurochirurgických zákrokov
5. Regionálnych nervových blokád
6. Adjuvantnej medikácie ( spazmolytiká, antidepresíva, kortikoidy a pod.)
Farmakologická terapia akútnej bolesti sa nelíši od bežných zásad a postupov. Dôležitá je prevencia bolesti pri invazívnych výkonoch - lumbálna punkcia, odber kostnej drene, trepanobiopsia, kanylácie centrálnych ciev, implantované vstupy. Efektívne sú krátkopôsobiace opioidy (fentanyl, sufentanyl), anestetiká v nižších - analgetických dávkach (ketamin), benzodiazepíny s anxiolytickým účinkom (seduxen, flunitrazepam), event. lieky vyvolávajúce amnéziu (midazolam). Nezabúdajme, že aj opakované odbery a kanylácie periférnych ciev sú stresujúce a bolestivé. Účinná je v týchto prípadoch lokálna a neinvazívna aplikácia anestetických krémov.
Farmakologická terapia chronickej bolesti má svoje špecifiká. Podobne ako u dospelých pacientov s onkologickým ochorením postupujeme podľa tzv. "analgetického rebríka" odporúčaného Svetovou zdravotníckou organizáciou, ktorý má tri stupne. Na prvom stupni aplikujeme NSAIDs a adjuvantné lieky, na druhom stupni stredne silné opiáty + NSAIDs a adjuvanciá a na treťom stupni silné opioidy, podľa potreby v kombinácii s NSAIDs a adjuvantnými liekmi.
Podobne ako v terapii akútnej, hlavne pooperačnej bolesti, sa používa systém PCA - pacientom kontrolovanej analgézie, pri ktorom si dieťa dávkuje medikamenty podľa potreby. Lieky (opioidy alebo anestetiká) sa aplikujú intravenózne, subkutánne alebo epidurálne cez zavedený katéter .
V niektorých prípadoch je výhodné používať retardované formy liečiv, z ktorých sa účinná látka uvoľnuje plynule a účinkuje 8 - 12 hodín (morfium, kodein, tramadol). Tieto lieky môžeme aplikovať enterálnou cestou, medzi ich hlavné výhody patra : plynulé uvoľňovanie a udržiavanie účinnej plazmatickej hladidy bez výrazných výkyvov, možnosť užívania 2 - 3 krát denne, dobrá kontrola bolesti ambulantným spôsobom.
MANAGEMENT BOLESTI U DETÍ PRI INVAZÍVNYCH DIAGNOSTICKÝCH A TERAPEUTICKÝCH VÝKONOCH
Ciele managementu bolesti pri bolestivých terapeutických či diagnostických výkonoch môžno zhrnúť do nasledujúcich bodov:
1. minimalizovať bolesť a riziko pre pacienta - zvýšenie efektívnosti a výťažnosti zákroku pri výrazne nižšom riziku komplikácií event. opakovaných pokusov.
2. maximalizovať spoluprácu s pacientom
POUŽÍVANÉ MEDIKAMENTY
Túžbou klinikov, teoretikov a farmaceutických firiem je vyrábať a používať ideálny liek za účelom analgézie a sedácie u detí aj u dospelých. Tento ideálny medikament (pre ambulantnú prax) by mal spĺňať nasledujúce požiadavky:
* žiadny hemodynamický a pľúcny efekt
* žiadne toxické metabolity a ich kumulácia
* orálna aplikácia
* krátky účinok
* vysoký terapeutický index
* nízka cena.
Skutočnosť je však taká, že takýto ideálny liek neexistuje. Kombináciou vhodných medikamentov však môžno minimalizovať ich toxicitu.
Na sedáciu a analgéziu pri bolestivých výkonoch sú používané nasledujúce lieky event. liekové skupiny, prípadne ich kombinácie:
1. opioidy
2. benzodiazepíny
3. barbituráty
4. chloral hydrát
5. ketamin
6.analgetiká-antipyretiká a NSAIDs
Výkony, ktoré vyžadujú hlbokú analgéziu event. analgosedáciu (kanylácia centrálnej cievy, hepatálna a renálna biopsia, trepanobiopsia, aspirácia kostnej drene, repozície zlomenín a podobne) a pri ktorých aplikujeme opioidy (morfium, fentanyly ..), ketamin, často v kombinácii s benzodiazepínmi, vyžadujú v záujme bezpečnosti adekvátny monitoring a vybavenie k zvládnutiu možných komplikácií.
Je potrebné dodržať 10 nasledujúcich bodov:
1. Bezpečnosť a kvalitné monitorovanie počas zákroku
2. V zákrokovej miestnosti musí byť pripravené technické a liekové vybavenie na resuscitáciu (primerane veľký AMBU vak, sada masiek, laryngoskopov a intubačných kanýl, kyslík, odsávačka, sada airwayov, fonendoskop, tlakomer, ihly a kanyly na kanyláciu žíl včítane intraoseálnej ihly, infúzne sety a roztoky, adrenalin, atropin, nátrium bikarbotát, kalcium glukonát, kortikoidy ..). Z medikamentov nesmú chýbať antagonisti opioidov (naloxon) a benzodiazepínov (anexate). Podľa váhy je výhodné pred zákrokom vypočítať dávky vitálnych liekov a antagonistov (zostaviť tzv. resuscitačný list).
3. Všetci členovia operačného teamu (lekári aj sestry) musia mať teoretické poznatky a praktické skúsenosti s resuscitáciou dieťaťa.
4. Pred zákrokom je potrebné odobrať cielenú anamnézu, zhodnotiť doterajší priebeh ochorenia za účelom zachytenia rizikových faktorov (vyšší počet adverzných reakcií a komplikácií) a tieto zaznamenať.
5. Okrem operatéra a asistenta je nevyhnutná prítomnosť aspoň jedného zdravotníka (lekára, sestry) na zabezpečenie kontinuálneho sledovania pacienta počas zákroku.
6. Výhodné je zvoliť osvedčené dávkovanie liekov. Zvýšenú opatrnosť treba dodržať pri aplikovaní kombinácií, ktoré môžu spôsobiť depresiu dýchania a cirkulácie (napr. benzodiazepín + opioid).
7. U rizikových pacientov je potrebné vždy zabezpečiť periférnu cievu.
8. Na monitorovanie pacienta počas zákroku je treba použiť minimálne pulzný oximeter.
9. Zabezpečiť kontinuálne monitorovanie vitálnych funkcií dieťaťa po zákroku (minimálne 2 hodiny, event. podľa rozhodnutia lekára). Pre dieťa je výhodná prítomnosť blízkej osoby v pooperačnej miestnosti.
10.Dôsledne zaznamenať priebeh celého zákroku, podaných medikamentov, prípadných komplikácií a postup ich zvládnutia a určiť plán ďalšej analgézie (ak je potrebná).
ZÁVER
Terapia bolesti všeobecne, ale najmä u detí s onkologickým ochorením je záležitosťou multidisciplinárneho prístupu. Okrem onkológa je nevyhnutná spolupráca s pediatrom, s chirurgom, s neurológom, s psychológom, s anesteziológom a s ďalšími odborníkmi, ktorí môžu výrazne zlepšiť výsledky terapie event. zmierniť utrpenie našich pacientov. Veľmi dôležitá je dobrá spolupráca s dieťaťom a s jeho rodinou.