MUDr. Zuzana TURČÁNIOVÁ, Onkologický ústav sv. Alžbety s.r.o., Bratislava
Bolesť pri nádorovom ochorení má komplexnú patofyziológiu, no zjednodušene možno rozlíšiť 3 základné kategórie.
Neuropatická bolesť je dôsledkom poškodenia periférneho alebo centrálneho nervového systému
Idiopatická bolesť nemá presne definovaný morfologický substrát a býva spojená s afektívnymi a behaviorálnymi poruchami.
Príčinou je buď infiltrácia tkaniva tumorom alebo poškodenie tkaniva liečbou základného ochorenia (chirugická liečba, chemoterapia, rádioterapia).
1. Bolestivé syndrómy podmienené priamou infiltráciou tumorom
1.1. Nádorová infiltrácia kostí.
Kostné metastázy sú najčastejšou príčinou chronickej bolesti u pacientov s nádorovým ochorením. Ca pľúc, prsníka a prostaty najčastejšie metastazujú do kostí. Napriek tomu, že kostná bolesť je obvykle spojená s priamou inváziou tumoru do kostných štruktúr, viac ako 25 % pacientov s kostnými metastázami sú bez bolesti a pacienti s mnohopočetnými kostnými metastázami referujú o bolesti len na niektorých miestach. Faktory, ktoré menia nebolestivé lézie na bolestivé sú zatiaľ neznáme. Kostné metastázy sa môžu podieľať na vývoji bolestivých stavov viacerými mechanizmami zahrňujúc jednak aktiváciu nociceptorov (mechanickým uvoľnením chemických mediátorov) alebo prerastaním tumoru do priľahlých tkanív a nervov.
Kostná bolesť môže byť:
Syndrómy spojené s kostnou bolesťou môžeme diferencovať podľa miesta postihnutia:
- mnohopočetné kostné metastázy
- infiltrácia kostnej drene
- dlhé kosti
- hrudná kosť a rebrá
- infiltrácia kĺbov ( aj sakroiliakálny)
- panva
Metastázy lebečnej bázy sú charakterizované klinickými syndrómami pomenovanými podľa miesta, kde sa nachádzajú:
Najčastejšie do tejto lokality metastazuje Ca prsníka, pľúc a prostaty, v prípade podozrenia na metastázu v tejto oblasti je indikované CT- axiálna projekcie. MR je citlivá skôr na tkanivové šírenie, likvorová analýza je nevyhnutná na vylúčenie leptomeningeálnych metastáz.
Orbitálny syndróm
- bolesť retro alebo supraorbitálne
- nejasné videnie alebo diplopia (niekedy chemóza, ptóza, externá oftalmoparéza, ipsilaterálny edém papily, zvýšená citlivosť I. vetvy n.V.
Parasellárny syndróm
- bolesť unilaterálna supraorbitálna a frontálna
- diplopia (niekedy môže byť oftalmoparéza, edém papily, hemianopsia)
Syndróm strednej jamy lebečnej
- stŕpnutie tváre - parestézie alebo bolesť propagujúca sa do inervačnej oblasti II. a III. vetvy n.V (charakter bolesti - tupá, kontinuálna bolesť, môže však byť aj paroxyzmálna alebo lancinujúca). Niekedy nachádzame aj poruchu žuvacích svalov a léziu n.VI.
Syndróm foramen jugulare
- zachrípnutie, dysfágia a bolesť s vyžarovaním do ipsilaterálneho ucha alebo mastoidálnej oblasti a prejavuje sa ako glossofaryngeálna neuralgia s prítomnosťou synkop. Menej často sa bolesť propaguje do ipsilaterálneho ramena alebo krku. Niekedy v neurologickom obraze nachádzame Hornerov syndróm na strane lézie, prípadne parézu podnebia, hlasivky, m. sternocleidomastoideus alebo m. trapezius. Ipsilaterálna paréza jazyka môže vzniknúť pri tumore v oblasti canalis hypoglosus.
Syndróm okcipitálneho kondylu
- prejavuje sa unilaterálnou okcipitálnou bolesťou, ktorá sa zvýrazňuje flexiou krku a býva spojená so subjektívnym pocitom stuhnutia šije. Niekedy nachádzame léziu n. hypoglosus a oslabenie m. sternocleidomastoideus.
Clivus syndróm
- bolesť hlavy v oblasti vertexu, ktorá sa často manifestuje flexiou šije. Bývajú prítomné aj lézie mozgových nervov VI.-XII., ktoré môžu byť obojstranné.
Syndróm sinus sfenoidalis
- metastázy v tejto oblasti sa prejavujú ako bifrontálna alebo retroorbitálna bolesť, ktorá môže vystreľovať do temporálnej oblasti. Býva spojená s nazálnym prekrvením a diplopiou. Fyzikálne vyšetrenie je často bez pozoruhodností, môže sa objaviť unilaterálna alebo bilaterálna lézia n.VI.
1.1.2. Vertebrogénne syndrómy
Chrbtica je najčastejším miestom, kde sa nachádzajú kostné metastázy. Viac ako 2/3 metastáz sa vyskytuje v hrudnej časti, drieková a krčná je postihnutá od 10 do 20 %. Typické je viacložiskové postihnutie s výskytom u viac ako 85% pacientov. Včasné rozpoznanie bolestivého syndrómu súvisiaceho s neoplastickou inváziou do tiel stavcov je dôležité, pretože bolesť obvykle predchádza kompresii priľahlých neurálnych štruktúr a rýchla liečba postihnutého miesta môže zabrániť rozvoju neurologického deficitu.
Atlanto-axiálna deštrukcia a odontoidálna fraktúra
- deštrukcia atlasu alebo fraktúra os odontoides sa typicky prejavuje bolesťou v nuchálnej a okcipitálnej oblasti. Bolesť sa šíri najčastejšie po zadnej časti lebky až na vertex a je provokovaná pohybom krku, najmä flexiou.
C7 - TH 1 syndróm
- invázia do tela stavca C 7 alebo TH 1 je spojená s bolesťou propagujúcou sa do interskapulárnej oblasti.
TH 12 - L 1 syndróm
- lézie v tejto oblasti sprevádza bolesť v ipsilaterálnej časti panvovej kosti (os ilii) a v sakroiliakálnej oblasti.
Sakrálny syndróm
Krutá fokálna bolesť vystreľujúca do gluteálnej oblasti, perinea a zadnej časti stehna sa vyskytuje pri deštrukcii os sacrum. Bolesť sa zhoršuje pri sedení alebo ležaní a zmierňuje pri státí a chôdzi. Tumor sa zvykne šíriť laterálne, zasahujúc svalstvo, ktoré rotuje bedro (m. piriformis). Pohybom bedernej kosti môže sa manifestovať intenzívna bolesť ako tzv. ”malígny syndróm m. piriformis”. Bolesť je pri intrarotácii bedra v tomto prípade lokalizovaná na zadnej časti bedra a stehna. Lokálne šírenie tumoróznych más môže zasiahnuť aj sakrálny plexus.
1.2. Nádorová infiltrácia nervov.
1.2.1. Periférne neuropatie
Vznikajú v dôsledku kompresie alebo infiltrácie periférneho nervu tumorom zasahujúcim aj priľahlú kostnú štruktúru. Typickým príkladom sú interkostálne neuralgie u pacientov s metastázami do rebier. Tlaková bolesť a dyzestézie v príslušnej inervačnej zóne sú charakteristické klinické prejavy. Iné príklady sú napr. kraniálna neuralgia, ischias a veľmi časté ochrnutie peroneálneho nervu pri primárnom kostnom tumore v proximálnej časti fibuly.
1.2.2. Plexopatie
Cervikálna plexopatia
- býva podmienená priamym šírením primárneho nádorového ochorenia hlavy a krku alebo nádorovým postihnutím krčných lymfatických uzlín. Bolesť sa prejavuje v preaurikulárnej a postaurikulárnej oblasti a tiež v prednej časti krku. Môže sa šíriť na jednu stranu tváre a hlavy alebo do ipsilaterálneho ramena. Má pálivý charakter a často je provokovaná pohybom hlavy alebo prehĺtaním. V klinickom obraze bývajú prítomné lézie niektorých mozgových nervov (n.V., VII., IX., X), Hornerov syndróm na ipsilaterálnej strane a hemidiafragmatická paréza. Diferenciálne diagnosticky musí byť vylúčená epidurálna kompresia miechy v cervikálnej oblasti a leptomeningeálna metastáza.
Brachiálna plexopatia
- najčastejšie sa vyskytuje u pacientov s lymfómom, karcinómom pľúc a karcinómom prsníka. Prerastajúci tumor obvykle zasiahne priľahlé axilárne cervikálne a supraklavikulárne lymfatické uzliny. Bolesť je prítomná až u 85 % pacientov.
Lumbosakrálna plexopatia
- vyskytuje sa najčastejšie pri kolorektálnom primárnom tumore, pri karcinóme krčka maternice, karcinóme prsníka a pri sarkómoch a lymfómoch. Plexus býva spravidla poškodený priamym šírením sa vnútropanvového tumoru, metastázy sa podieľajú na plexopatii len asi v štvrtine prípadov. Bolesť býva prvým symptómom, na ktorý sa pacienti sťažujú. Má zväčša tlakový alebo bodavý charakter, zriedkavé bývajú dyzestézie. V klinickom obraze je prítomná slabosť končatín, poruchy citlivosti, asymetria šľachovo-okosticových reflexov a edémy. Tieto ťažkosti môžu vzniknúť aj týždne alebo mesiace po vzniku bolestivého syndrómu. Horná plexopatia sa vyskytuje asi u jednej tretiny pacientov s lumbosakrálnou plexopatiou. Vzniká pri priamom šírení tumoru v podbrušku, typicky u kolorektálneho karcinómu. Bolesť vyžaruje do chrbta, podbruška, boku a anterolaterálnej časti stehna. Pri vyšetrení nachádzame príznaky lézie koreňov L1 - L4 (poruchy citlivosti a šľachovo-okosticových reflexov). Niekedy u pacientov dochádza k šíreniu tumoru do m. psoas a vzniku tzv. "malígneho psoas syndrómu" (bolestivosť pri flexii ipsilaterálnej končatiny a pozitívny m. psoas napínací test ). Dolná plexopatia sa vyskytuje až u viac ako 5O % pacientov s lumbosakrálnou plexopatiou. Ide o priame šírenie nádoru z oblasti panve (najčastejšie pri karcinóme rekta, gynekologických nádorov a sarkómoch panvy). Bolesť je lokalizovaná do gluteálnej oblasti, perinea a v posterolaterálnej časti stehna a predkolenia. Symptómy sú charakterizované periférnou léziou v inervačnej oblasti L4 - S 1. Sakrálna plexopatia vzniká priamym šírením tumoru zo sakrálnej a presakrálnej oblasti. Panplexopatia s postihnutím dermatómov L1 - S3 sa vyskytuje asi u jednej pätiny pacientov s lumbosakrálnou plexopatiou. Lokálna bolesť zahŕňa podbruško, chrbát, gluteálnu oblasť a perineum. Bolesť sa môže vyskytovať kdekoľvek aj v oblasti plexu. Edémy dolných končatín bývajú veľmi časté.
1.3. Leptomeningeálne metastázy
Leptomeningeálne metastázy sú charakterizované difúznym alebo viacložiskovým postihnutím subarachnoidálneho priestoru. Sú typické pre non-Hodgkinov lymfóm a akútnu lymfocytárnu leukémiu, u solídnych nádorov je ich výskyt zriedkavejší. Zo solídnych nádorov dominujú v tejto lokalite adenokarcinómy prsníka a pľúc. Viac ako tretina pacientov má poškodenie niektorých mozgových nervov (napr. dvojité videnie, porucha sluchu). Výskyt epileptických záchvatov je zriedkavejší, často však býva edém papily, hemiparéza alebo ataxia. Diagnóza leptomeningeálnych metastáz sa stanovuje predovšetkým analýzou cerebrospinálneho likvoru. Likvor odteká pod vyšším tlakom, býva prítomná hyperproteinorhachia, hypoglykorhachia a prípadne lymfocytárna pleocytóza. Okolo 90% pacientov má pozitívnu cytológiu. Markery, ako napr. laktát-dehydrogenáza (LDH), izoenzýmy, karcino-embryogénny antigén a beta-2-mikroglobulín, spolu so zobrazovacími technikami (MRI) môžu napomôcť pri stanovení diagnózy. Neliečené leptomenigeálne metastázy s progredujúcim neurologickým obrazom končia smrťou v priebehu 4 - 6 týždňov.
1.4. Epidurálna kompresia
Epidurálna kompresia miechy alebo kaudy equiny je druhou najčastejšou neurologickom komplikáciou onkologických ochorení. Väčšina epidurálnych kompresií je spôsobená posteriórnym šírením deštruovaného tela stavca do epidurálneho priestoru. Obvykle je epidurálna kompresia vyvolaná šírením sa tumoru zo zadného oblúka stavca alebo infiltráciou paravertebrálne uloženého tumoru cez foramen intervertebrale. Neliečená epidurálna kompresia vedie nevyhnutne k rozvoju paraplégie alebo kvadruplégie. Bolesť chrbta je najčastejším symptómom u väčšiny pacientov s epidurálnou kompresiou. Je to však veľmi nešpecifický symptóm, ktorý môže vyvolať aj kostná alebo paraspinálna metastáza bez zasiahnutie epidurálneho priestoru, retroperitoneálny alebo leptomeningeálny tumor a tiež početné iné benígne príčiny.
2. Bolestivé syndrómy podmienené terapiou nádorového ochorenia
2.1. Post-chirurgické syndrómy
Post-thorakotomický syndróm
- svrbenie až pálivá bolesť s dyzestetickou komponentou perzistujúca, resp. vzniknutá až s niekoľkomesačným odstupom od operácie, pozdĺž thorakotomickej jazvy. Charakteristický je remitujúci priebeh.
Post-mastektomický syndróm
- zvieravá a pálivá bolesť lokalizovaná v ramene, axile a v prednej hrudnej stene. Často je sprevádzaná obmedzenou hybnosťou ramena a stratou citlivosti v oblasti bolestí.
Post-cerviko-disekčný syndróm
- pálivé alebo lancinujúce dyzestézie sprevádzané stratou citlivosti v oblasti krku v súvislosti s chirurgickým poškodením cervikálneho plexu. Druhý typ chronickej bolesti vzniká v dôsledku muskuloskeletálnej imbalancie ramenného pletenca podmienenej odstránemím svalov krku. Často býva komplikovaný vznikom torakálneho úžinového syndrómu a selektívnou slabosťou a atrofiou m. supraspinatus a m. infraspinatus.
Fantómový končatinový syndróm
- kontinuálna alebo paroxyzmálna bolesť vnímaná ako bolesť vychádzajúca z amputovanej končatiny. Býva spravidla sprevádzaná nepríjemnými parestéziami a máva remitujúci priebeh.
2.2. Post-chemoterapeutické syndrómy
Periférna neuropatia
- kontinuálne bolestivé parestézie v rukách a nohách sprevádzané symptomatológiou axonopatie (poruchy citlivosti, slabosť, hyporeflexia, autonómne poruchy). Intenzita bolesti sa zvyšuje dotykom. Najčastejšou príčinou je liečba vinkristínom, cis-platinou, procarbazínom, misonidazolom a hexametylmelaminom.
Aseptická nekróza hlavy femuru a humeru
- manifestuje sa bolesťami v bedrovej oblasti, stehne a kolene, resp. bolesťami v ramene a lakti. Zvýrazňuje sa pri pohyboch a spravidla predchádza rádiologicky identifikovateľné zmeny. Vzniká buď spontánne alebo ako dôsledok intermitentnej, resp. kontinuálnej kortikoterapie.
Steroidný pseudoreumatizmus
- difúzne myalgie, artralgie, svalová a kĺbová hypersenzitivita vznikajúce počas kortikoterapie pri redukcii dávky. Predpokladá sa, že vzniká následkom senzitizácie kĺbových a svalových mechanoreceptorov a nociceptorov.
Postherpetická neuralgia
- kontinuálna rezavá, resp. trhavá, bolesť perzistujúca v oblasti herpetickej infekcie minimálne 2 mesiace po odoznení akútnej infekcie.
2.3. Post-radiačné syndrómy
Enteritída a proctocolitída
- typicky sa prejavuje tenezmami, kŕčovitými bolesťami, chronickou nauzeou, malabsorbciou, krvavými hnačkami a obštrukciou v dôsledku striktúr alebo fistúl. Vyskytuje sa ako oneskorená komplikácia abdominálnej alebo pelvickej rádioterapie u 2 - 10 % pacientov.
Radiačná fibróza brachiálneho a lumbálneho plexu
- v klinickom obraze dominuje svalová slabosť, poruchy citlivosti a lymfedém. Bolesť býva mierna a vyskytuje sa len v približne 18 %. Elektromyograficky možno identifikovať myokymické výboje.
Radiačná myelopatia
- pálivá bolesť lokalizovaná v dermatómoch zodpovedajúcim segmentálnej lokalizácii miešnej lézie, prípadne pod úrovňou lézie. V klinickom obraze naviac sú prítomné senzitívne poruchy a progresívna autonómna a motorická dysfunkcia. Vzniká ako neskorý následok rádioterapie s 12 až 14 mesačnou latenciou.
Radiačná nekróza kostí
- fokálna bolesť podmienená kostnou nekrózou v dôsledku postradiačnej endarteritis obliterans.