MUDr. Marta DVORECKÁ, MUDr. Dagmar ŠTROCHOLCOVÁ, MUDr. Martina HANZELOVÁ, Žilina
Napriek rozsiahlemu výskumu fyziologických, anatomických, farmakologických, a stále vo väčšej miere aj psychologických aspektov bolesti, zostáva liečba pacientov s chronickou bolesťou závažným problémom, ktorý vyžaduje multidisciplinárny prístup. Približne u 50% pacientov s chronickou bolesťou sa vyskytuje v komorbidite depresia (Ruoff 1996). Vzájomný vzťah medzi chronickou bolesťou a depresiou je komplexný a nie je úplne pochopený. Depresia sa vyskytuje sekundárne ako komplikácia chronickej bolesti. Na druhej strane môže byť depresia primárnou poruchou a chronická bolesť je len manifestáciou afektívnej poruchy. Depresia a chronická bolesť sa môžu vyskytovať nezávisle a je zrejmé, že depresia znižuje prah bolesti.
Prevalencia depresie stúpa so závažnosťou somatického ochorenia. Hlavne u pacientov s rakovinou sú rozsiahle výskumy pre správnu diagnostiku a manažment depresie. Depresia komorbidná s rakovinou je spojená so zvyšujúcou sa morbiditou a chronickou bolesťou, ktorej rozsah je od strednej až po zneschopňujúcu, s výrazným dopadom na kvalitu života.
Veľkú depresiu diagnostikujeme, ak pacient spĺňa kritériá pre depresiu podľa DSM - IV (tbl. 1).
Kritériá pre Veľkú depresívnu epizódu
Diagnostický a štatistický manuál pre duševné poruchy, DSM-IV, 1994
Aspoň 5 z nasledujúcich symptómov, ktoré sa vyskytujú v určitom čase, väčšinu dňa, aspoň 2 týždne:
| - depresívna
nálada(u detí a adolescentov podráždenosť )
väčšinu dňa a takmer každý deň, ako vyplýva zo
subjektívneho hodnotenia alebo pozorovania iných - evidentná strata záujmov a potešenia vo všetkých, alebo vo väčšine činností - signifikantný úbytok / prírastok na váhe, alebo pokles / nárast apetítu (zmena váhy o viac ako 5% za mesiac) - insomnia / hypersomnia - psychomotorická agitácia / útlm - únava alebo strata energie - pocity neschopnosti alebo neprimeranej viny - poruchy koncentrácie alebo nerozhodnosť - opakujúce myšlienky na smrť, suicidálne myšlienky s alebo bez konkrétnych plánov, suicid. pokus |
Súčasťou multidisciplinárneho prístupu v liečbe chronickej bolesti je psychofarmakoterapia. Hlavne pri dlhšom trvaní a zvýraznení psychosomatických prejavov chronickej bolesti môžu byť použité v liečbe hlavne antidepresíva. Indikácia antidepresív vychádza aj z teórie, že neurotransmitery serotonín a noradrenalín hrajú úlohu v patogenéze depresie aj bolesti.
Antidepresíva a bolesť
V súčasnosti existuje viac dôkazov, že analgetické účinky antidepresív nie sú závislé od antidepresívnych účinkov:
- signifikantný analgetický efekt aj u pacientov, ktorí nie sú depresívni
- odstraňujú u depresívnych pacientov aj chronické bolesti, ktoré nesúvisia s depresiou
- dávka požadovaná na dosiahnutie analgézie je nižšia, ako terapeutická dávka pri liečbe depresie
- uvoľnenie bolesti je rýchlejšie, ako antidepresívny efekt
Antidepresíva sú rozdelené do piatich generácii podľa toho, či prevažujú v mechanizme ich pôsobenia účinky noradrenergné a dopaminergné (pre útlmové typy depresie) alebo serotoninergné (pôsobia antidepresívne, anxiolyticky) tbl.2.
Rozdelenie antidepresív (J. Švestka, 1993)
| Generácia | Spôsob farmakologického účinku | Preparáty |
|
Generický |
Firemný názov antidepres. dávka mg/deň |
||
I. |
Ovplyvňujú
3 hl. neurotransmiter. Antagonizujú: alfa 1+2, H-1, M receptory |
imipramin desipramin clomipramin amitriptylin dosulepin dibenzepin |
Melipramin,
Tofranil 75 – 250 Pertofran, Petylyl 50 - 200 Anafranil, Hydiphen 75 – 225 Amitriptylin 75 – 200 Prothiaden 100 – 400 Noveril 160 – 600 |
II. |
Ovplyvňujú
2 hl. neurotransmiter.systémy: S, NA, alebo DA Neovplyvňujú: M receptory, menej alfa 1, H-1 |
maprotilin trazodon mianserin |
Ludiomil
75 – 150 Trittico 300 - 500 Lerivon 60 – 90 |
III. |
Ovplyvňujú
len 1 z troch neuro-transmiter. systémov: S, NA, DA Neovplyvňujú: M receptory, alfa 1, H-1 Inhibítory reuptake serotoninu-SSRI Inhibítory reuptake NA Inhibítory reuptake DA |
fluvoxamin fluoxetin citalopram sertralin paroxetin viloxazin bupropion |
Fevarin
100 – 300 Prozac 20 – 40 Seropram 20 – 40 Zoloft 50 – 200 Seroxat 20 – 50 Vivalan 150 – 300 Wellbutrin 150 – 300 |
IV. |
Ovplyvňujú iba: S + NA S + DA | milnacipran minaprin |
|
V. |
Ovplyvňujú čisto S+NA+DA systém RIMA(reverzibilné selektívne inhibítory MAO - A) |
venlafaxin mirtazapin moclobemid |
Effexor 200 – 375 Remeron Aurorix 300 – 600 |
Z veľkého počtu dostupných antidepresív je potrebný individuálny výber podľa závažnosti somatického stavu, klinickej charakteristiky depresie a typu nežiadúcich účinkov - tbl.3
Porovnanie TCA - SSRI - RIMA z hľadiska nežiadúcich účinkov
TCA |
SSRI |
RIMA |
sedácia suchosť slizníc poruchy očnej akomodácie obstipácia zvyšovanie hmotnosti kardiovaskulárna toxicita sexuálne poruchy |
nauzea vomitus hnačky cefalgie sexuálne poruchy nespavosť |
nespavosť závraty cefalgie nauzea |
Najčastejšie používané antidepresíva v liečbe chronickej bolesti sú TCA a SSRI.
TCA (imipramin, amitriptylin, clomipramin, dosulepin) majú široké farmakologické interakcie s receptormi cholinergnými, histaminergnými, čo je príčinou širokého spektra vedľajších účinkov. Pri predávkovaní majú vysoké riziko letality a sú spojené s ortostatickou hypotenziou (riziko pádov a fraktúr), kognitívnou dysfunkciou a kardiálnymi účinkami (poruchy prevodu).
SSRI(fluoxetin, fluvoxamin, sertralin, citalopram, paroxetin) majú signifikantne vyšší terapeutický index u depresie, sú oveľa bezpečnejšie pri predávkovaní a sú bezpečné v liečbe pacientov so suicidálnymi tendenciami (rizikový faktor chron. bolesti). U pacientov s vysokou hladinou anxiety, ktorí ťažko akceptujú svoju chorobu, hlavne čo sa týka priebehu a prognózy ich bolesti volíme neaktivujúce antidepresívum (fluvoxamin, citalopram). Fluoxetin môže zvýrazňovať pocity vnútorného napätia, excitácie. Na redukciu týchto príznakov je vhodný v úvodnom štádiu liečby alprazolam (Xanax) 0.5 - 4 mg/deň. Črevné ťažkosti, hlavne u pacientov s hnačkami po rádio a chemoterapii môžu ovplyvniť výber SSRI.
Klinger a spol. (1994) popisovali skúsenosti s citalopramom u 30 pacientov s chronickými syndrómami bolesti pohybového a podporného aparátu rôznej etiológie, aj v kombinácii s parenterálnou aplikáciou, pričom výsledky sa ukázali ako veľmi dobré.
Jung a spol. (1997) publikovali 19 štúdií, a to 10 zameraných na liečbu bolesti hlavy, 3 na diabetickú neuropathiu, 3 na fibromyalgiu a 3 na zmiešané obrazy bolesti. V závere hodnotili SSRI ako najúčinnejšie v liečbe zmiešanej chronickej bolesti, výsledky nie sú jasné v liečbe migrény a diabetickej neuropathie.
S nárastom používania SSRI sa získavajú nové skúsenosti, sú publikované možné liekové interakcie, ktoré sú sprostredkované cez inhibíciu cytochrómu P450 v pečeni. U pacientov s chronickou bolesťou je predpoklad, že užívajú množstvo iných liekov, preto uvedieme príklady možných interakcií. Z SSRI fluvoxamin a menej fluoxetin inhibijú cytochrómu P450 3A4. Iné lieky, ktoré sú metabolizované cytochrómom P450 3A4 sú: carbamazepine, alprazolam, triazolam, terfenadine, astemizole. Súčasné podávanie fluvoxaminu a terfenadine alebo astemizole je absolútne kontraindikované, v tejto súvislosti boli popísané fatálne ventrikulárne arytmie (Ruoff, 1996). Inhibícia cytochrómu P450 2C fluoxetinom, sertralinom a fluvoxaminom ukazuje na možné liekové interakcie s phenytoinom, diazepamom, warfarinom a tolbutamidom. Fluvoxamin ako jediný z SSRI inhibuje cytochróm P450 1A2 a môže zvyšovať plazmatické hladiny theophyllinu.
Neuroleptiká účinkujú cez blokádu alfa-1 adrenergných receptorov. V liečbe chronickej rakovinovej bolesti je významný aj ich antiemetický a antipsychotický účinok pri zvládnutí nežiadúcich účinkov morfínu. V práci Monksa (1991) sú uvedené indikácie pre neuroleptiká: diabetická neuropathia, postherpetická neuralgia, thalamická bolesť, onkologické indikácie. Ako efektívne sa ukázali flupentixol, perfenazin, prochlorperazin, pimozid, tiaprid v minimálnych dávkach. Vhodná je i kombinácia s antidepresívami, pôsobia na emocionálnu komponentu bolesti (odosobnenie bolesti). Pri dlhodobom podávaní nedochádza k vývoju závislosti.
Anxiolytiká (benzodiazepíny, centrálne myorelaxanciá). Pacienti s chronickou bolesťou užívajú často benzodiazepíny pre sprievodnú úzkosť, poruchy spánku a chronické myalgie. V kontrolných štúdiách sa dosiahli signifikantne menšie analgetické účinky v porovnaní s antidepresívami a pre veľké riziko závislosti sa neodporúčajú v liečbe chronickej bolesti.
Záver
Bez ohľadu nato, či je depresia sekundárna k bolestivému syndrómu, alebo je primárnym stavom, je dôležitá správna diagnóza a farmakologická liečba. Efektívna liečba depresie a úzkostných porúch je dôležitým momentom v prelomení bolesti a zlepšení kvality života chorých s chronickou bolesťou. Sú potrebné ďalšie kontrolné štúdie, aby sme mohli určiť miesto antidepresív v liečbe bolesti, hlavne zo skupiny SSRI s nízkym profilom nežiadúcich účinkov v porovnaní s TCA.