MUDr. Jana KLUKNAVSKÁ, MUDr. Marta KULICHOVÁ, CSc., MUDr. Stanislava RICHTEROVÁ, Martin
Pacient na sklonku roku 2000 nesmie trpieť bolesťou.
Bolesť je veľmi zlá spoločníčka, o to horšia je bolesť malígna. Je často sprievodným znakom rakovinového ochorenia. Je spôsobená rastom a prerastaním tumoru alebo dôsledkom liečby malígneho ochorenia (chirurgická terapia, aktino, či chemoterapia ).
Ak chceme dôkladne liečiť bolesť, treba poznať jej delenie : P Q R S T
P - pain: lokalizovaná, plošná
Q - kvalita: tupá, ostrá, pálivá....
R - radiácia: vyžarovanie, vystreľovanie....
S - sila bolesti: hodnotená vizuálnou analógovou škálou : VAS /0-10/
T - time: stála, záchvatovitá...
Podľa intenzity a kvality bolesti využívame v liečbe malígnej bolesti analgetiká opiátového a neopiátového typu. Liečba malígnej bolesti nebýva monoterapeutickou, vyžaduje multidisciplinárny prístup, t.j. využívanie adjuvantnej terapie, ktorá je zastúpená množstvom liečiv aj z iných skupín napr. antidepresíva a anxiolytiká, protizápalové lieky, antiepileptiká, antiemetiká, laxatíva a pod.
Intenzita bolesti nás vedie k výberu opioidu slabého či silného. Pre kontrolu stredne silnej bolesti používame slabé opioidy: Codein, DHC Continus, Tramadol, Tilidin VALORON, buprenorfin-TEMGESIC, Piritramid- DIPIDOLOR . Stredne silná bolesť je kontrolovateľná aj pentazocinom-FORTRALOM, či petidínom DOLSINOM. Liečba malígnej bolesti Fortralom a Dolsinom nie je vhodná, je to priam liečba NON LEGE ARTIS. Nevhodnosť Dolsinu v liečbe malígnej bolesti tkvie v jeho krátkotrvajúcom účinku s potrebou častého (až á 3hod.) i.m. aplikovania, stropným efektom a neurotoxickým účinkom normeperidinu (metabolit petidinu ) s výraznou kumuláciou u starších pacientov a u pacientov s renálnou inusuficienciou. Fortral v liečbe malígnej bolesti nemá miesto pre svoj halucinogénny a psychotický vedľajší účinok. (Poznámka: dlhodobejšie podávanie Fortralu u pacientov, ktorí nemajú malígnu bolesť, vedie ku závažnej psychickej i fyzickej závislosti, z ktorej sa môže pacient vyliečiť len tvrdou odvykacou terapiou v nemocničných či ústavných podmienkach aj to len pomocou nastavenia na terapiu Morfínom, ktorého postupným vysadzovaním môžme docieliť vyliečenie pacienta zo závislosti od Fortralu. Tento fakt stojí za zváženie každému lekárovi, ktorý sa rozhodol liečiť chronické ochorenie Fortralom.) Stredne silnú bolesť možno v nemocničných podmienkach kontrolovať aj i.m. podávaním beforalu a tu opäť dochádza k nežiadúcemu traumatizovaniu pacienta preto, aby sme mu bolesť odstránili.
Silnú a veľmi silnú bolesť kontrolujeme silnými opioidmi: Morfín, Fentanyl. Liekové formy morfínu sú: magistraliter pripravovaný vodný roztok morfínu a čapíky. Retardované formy: Slovalgin 30mg či MST Continus o sile lOmg, 30mg, 60mg,100mg tbl. ( Snáď je vhodné zdôrazniť, že retardované formy morfínu možno dávkovať len á 12 hodín a to nepolené, nerozhryzené či nedrvené.) Injekčná forma je vhodná na s.c. aplikáciu. Pacienta zbytočne zaťažuje časté s.c. podávanie morfínu. Preto je vhodné zaviesť podkožne permanentnú linku prekrytú priehľadnou náplasťou (Tegaderm ), do ktorej možno aplikovať morfín aj niekoľko dní pri kontrole miesta vpichu. Preferovanou aplikačnou cestou je perorálna, alternatívnou je rektálna, subkutánna, epidurálna, inhalačná.
Rozhodnutie začať s aplikáciou silných opioidov je súčasťou logického prístupu k liečbe a nie “posledná možnosť”.
Morfín má takmer nezastupiteľné miesto v liečbe silnej a veľmi silnej bolesti mnohých typov rakovinovej ( malígnej ) bolesti. Je to jediné analgetikum bez stropného efektu. Morfín ordinujeme aj u pacientov so stredne silnou bolesťou, u ktorých predpokladáme, že rakovina je progredujúce ochorenie a menšie dávky morfínu majú menšie negatívne účinky ako ekvivalentné dávky slabých opioidov. Ak sú pacientovi aplikované iné analgetické postupy napr. nervové blokády alebo analgetická aktinoterapia, je potrebné myslieť na to, že pri znížení bolesti bude potrebné dávku morfínu znížiť. Správna dávka morfínu je tá dávka, ktorá pacientovi odstráni bolesť bez vyvolania ospalosti. Správnu dávku určíme titráciou - postupným aktuálnym zvyšovaním, kým nedosiahneme úľavu. Ak pacient nespal niekoľko dní a nocí pre bolesť, bude aj pri správne vytitrovanej dávke spavejší prvé 2-3 dni, ale spánok bude hodnotiť ako pozitívum. Ak je pacient ospalý a ospalosť pretrváva a je bez bolesti, je potrebné dávku znížiť. Počiatočnou p.o. dávkou morfínu býva 5-60 mg p.o. á 4 hod-6hod.Narastajúcu malígnu bolesť pri progresii ochorenia kontrolujeme postupným zvyšovaním dávky o 50%. V prípade potreby znižovania dávky postupujeme rovnakým spôsobom. Pri nastavení na tú “správnu dávku” pri stabilizácii ochorenia nie je potrebné dávku morfínu zvyšovať. Najlepšia aplikačná cesta morfínu je perorálna cesta. Je najmenej invazívna a zároveň aj najbezpečnejšia. Morfín je účinný pri každej aplikačnej ceste: orálnej, rektálnej, subkutánnej, intramuskulárnej či intravenóznej, spinálnej, epidurálnej, intraventrikulárnej, inhalačnej i perineurálnej. Pomer parenterálnej dávky ku perorálnej či rektálnej je 1 : 2-3. Vzájomný pomer rektálnej dávky ku perorálnej je 1 : 1. Intravenózna aplikácia morfínu u pacientov s malígnou bolesťou nie je vhodná. Pri kontinuálnom či bolusovom podávaní sa prudko vyvíja tolerancia, dávky je potrebné zvyšovať každé dve hodiny a bolesť sa môže stať nekontrolovanou. Výhodnejšie je prejsť na orálnu či subkutánnu formu, kde možno dosiahnuť lepšiu kontrolu bolesti pri podávaní menších dávok. Dôvod, prečo sa tolerancia na i.v. morfín vyvíja tak rýchlo a nevyvíja sa na ostatné aplikačné cesty, zostáva nejasný.
Pacienti s chronickou bolesťou sa nikdy nestanú na morfíne psychicky závislí.
Ak malígna bolesť pominie a dávky morfínu znižujeme postupne v priebehu 3-5 dní, s bolesťou pominie potreba užívania morfínu bez prejavov fyzickej či psychickej závislosti. U veľmi malého počtu pacientov ( 1% ) sú potrebné na vysadenie morfínu 2-3 týždne. U pacienta dlhodobo užívajúceho morfín vo vysokých dávkach sa môže prejaviť fyzická závislosť do 48 hodín pri náhodnom neužití alebo vysadení morfínu. Abstinenčnými príznakmi sú kašeľ, slzenie, slinenie, kolika diaroe. Preto je potrebné, aby pacient mal dostatočné množstvo lieku pri sebe, ale aby nemal opiáty v zásobe.
Všetci pacienti, ktorí majú rakovinu a užívajú morfín, reagujú na morfín normálne, t.j. bez eufórie, či ospalosti.
Pri morfíne možno zhrnúť vo všeobecnosti vedľajšie účinky opioidných analgetík: obstipácia, nauzea, vracanie, somnolencia, retencia moča, závraty, potenie, pruritus, spasmus Oddiho zvierača - až vzostup biliárneho tlaku s možnosťou vývoja biliárnej koliky: veľmi zriedkavý vedľajší účinok. Najnebezpečnejším vedľajším účinkom opioidov je útlm dychového centra s bradypnoe až zástavou dýchania. I.v. podanie antagonistu opiátov napr. Naloxon, Intrenon ruší vplyv opiátu na dychové centrum či močové sfinktery a tým na retenciu moča. Útlm dýchania nenastáva, keď pacient dostáva správnu dávku opioidu na kontrolu bolesti. Bolesť je najsilnejším stimulátorom dýchacieho centra.
Liekové interakcie: nie je vhodná kombinácia jednotlivých opiátov, najmä nie kombinácia slabých a silných opioidov. Taktiež nie je vhodná kombinácia opioidov agonistov s opioidmi s agonisticko-antagonistickým účinkom. Kombinácia opiátov s inhibítormi MAO môže vyvolať hypertenznú krízu alebo mentálnu excitáciu. Doporučovaná je kombinácia opioidov s neopioidnými analgetikami a s väčšinou antidepresív ( prejavuje sa tu opioidy šetriaci účinok). Väčšina vedľajších účinkov opioidov ustúpi za niekoľko dní, ak niektoré pretrvávajú, je možné ovplyvniť ich symptomatickými farmakami.
Transdermálny fentanyl DUROGESIC 25ug/h, 50ug/h, 75ug/h, 100ug/h.
Pri i.v. aplikácii je fentanyl 75-100 krát potentnejší ako morfín, pri chronickej aplikácii sa polčas predlžuje na 7-12 hodín. Terapeutická hladina v krvi sa pri transdermálnej aplikácii dosiahne za 8-12 hod po nalepení náplaste Durogesic. Po odstránení Durogesic-u poklesne terapeutická hladina o 50% približne o 17 hod. Indikáciou je chronická malígna bolesť, je vhodnou alternatívou pri intolerancii morfínu. Nie je indikovaný pre kontrolu akútnej a pooperačnej bolesti pre obtiažnu akútnu titráciu správnej dávky. Výhodami Durogesic-u je výborná kompliance u pacientov, je alternatívou s.c. aplikácie. Limitáciou transdermálneho fentanylu je obtiažnosť titrácie dávky. Ohraničuje ju veľkosť náplaste, veľmi široké rozpätie konverznej schémy, potreba extra dávok morfínu, ťažká titrácia optimálnej sily náplaste v domácom prostredí, viacmenej nutnosť hospitalizácie pre vytitrovanie dávky. Pri nastavení pacienta na liečbu transdermálnym fentanylom je nutné poznať terapeutickú dávku morfínu a po prepočte pomocou konverznej schémy výrobcu je možné určiť silu v náplasti a v prípade nedostatočnosti analgetického účinku dopĺňať pacientovi morfín v extradávkach. Potenie môže narušiť kontinuitu priľnavosti náplaste ku povrchu kože, pri horúčnatých stavoch je absorbcia zvýšená, pri dermatitíde tiež. Limitujúcim faktorom je tiež vysoká cena a stropný efekt. U starších pacientov je riziko kumulácie. Je potrebná zvýšená opatrnosť a starostlivé monitorovanie vedľajších účinkov. Nežiadúce účinky (vomitus a obstipácia) sú menšie ako pri užívaní morfínu, resp. pri dlhodobejšej aplikácii ustupujú. Transdermálny fentanyl Durogesic je veľmi dobrou alternatívou morfínu u pacientov, ktorí ho netolerujú pri chemoterapii, ktorá je často sprevádzaná vracaním a hnačkami.
V súčasnosti je v popredí prevencia a liečba rakovinových ochorení. V pozadí je stále liečba bolestí, ktoré tieto ochorenia sprevádzajú. Liečba malígnej /rakovinovej/ bolesti je rovnako dôležitá ako liečba samotného ochorenia a v určitých štádiách ochorenia sa stáva dominantnou. Jednoznačne pacient, ktorému lekár tlmí alebo odstraňuje bolesti, lepšie znáša terapiu základného ochorenia, ako keď mu bolesť bráni jesť, spať, oddychovať, byť v lepšej duševnej kondícii. V tomto ohľade možno považovať zastavenie progresie ochorenia pri nekontrolovanej bolesti len za Pirhove víťazstvo.
Lekár algeziológ má nezastupiteľné miesto v liečbe bolesti. Stretáva sa s ňou denne a má špecifické skúsenosti, ktoré chýbajú lekárom prvého kontaktu alebo lekárom z iných medicínskych odborov.
.