MUDr. Ľubomíra NEMČÍKOVÁ, Bratislava
Jedným z najčastejších sprievodných príznakov malígneho nádorového ochorenia je bolesť. Jej výskyt sa mení podľa štádia ochorenia a typu malignity. Najvyšší sa uvádza pri nádoroch urogenitálneho traktu, najnižší pri systémových malignitách (leukémie, lymfómy). 35 - 40 % pacientov udáva bolesť už v čase diagnózy, 75 - 90 % v pokročilom štádiu. Vzhľadom na stále stúpajúci počet nových ochorení predstavuje malígna bolesť nielen problém zdravotnícky ale aj ekonomický a celospoločenský.
WHO zaradila preto liečbu bolesti medzi základne priority v oblasti onkológie - primárna prevencia, včasná diagnóza, kuratívna liečba, úľava bolesti a paliatívna starostlivosť (Comprehensive Cancer Control Programme, 1980).
Najčastejšou príčinou malígnej bolesti u dospelých je nádorové ochorenie (70 - 80%). Okrem neho sa na bolesti podieľajú diagnostické postupy a hlavne protinádorová terapia (20%) svojím cytotoxickým účinkom či už lokálnym alebo systémovým. V 5 - 10% bolesť nepriamo (infekcie, dekubity) alebo vôbec nesúvisí s malignitou. U detí je vyšší výskyt procedurálnej bolesti, samotné ochorenia je príčinou bolesti asi v 20%. Táto diferencia je podmienená rozdielnym spektrom malignít u detí a dospelých, ich rozdielnym biologickým správaním a tým i rozdielnymi terapeutickými postupmi.
Nádorové ochorenie je ochorením zväčša multiorgánovým a multisymptomatickým, čím dáva predpoklad pre vznik zložitých algických vzorcov s rôznym podielom jednotlivých typov bolesti (akútnej a chronickej, nocicepčnej a neuropatickej), ktoré sa menia v priebehu ochorenia (progresia, terapia...). Pretrvávajúca bolesť negatívne ovplyvňuje základné fyziologické funkcie, fyzickú aktivitu a psychický stav pacienta, znižuje jeho toleranciu k náročným diagnostickým a terapeutickým procedúram. Okrem toho sa bolesť pre pacienta stáva aj akýmsi indikátorom efektivity protinádorovej liečby - progresia poukazuje na zlyhávanie liečby a perspektívu krátkodobého prežívania. Neadekvátne kontrolovaná bolesť zbytočne zvyšuje utrpenia pacienta a môže byť dôvodom odmietnutia ďalšej primárnej liečby. Malígnu bolesť treba preto chápať ako zložitý fenomén (totálna bolesť), ktorý si vyžaduje tímovú spoluprácu jednotlivých odborníkov, predovšetkým algeziológa, onkológa, psychológa a psychiatra.
Pre vypracovanie individuálneho terapeutického plánu je potrebné podrobné vyšetrenie pacienta , ktorého cieľom je stanoviť nielen diagnózu bolesti (hlavne jej príčinu, intenzitu a typ) ale aj sprievodnú symptomatológiu. Sú základom pre výber vhodných terapeutických (farmakologických i nefarmakologických) postupov. Podľa nich sa volia vhodné analgetiká a adjuvanciá, ich kombinácie, dávky, frekvencia a spôsob podávania. Dôležitou časťou vyšetrenia je podrobná anamnéza, ktorá je časovo náročná a mala by zahŕňať nielen medicínske ale i sociálne a ekonomické aspekty. Psychologické a psychiatrické vyšetrenia patria k základným vyšetreniam, ich úlohou by malo byť vypracovanie individuálneho terapeutického plánu (psychologické vedenie pacienta počas liečby) a stanovenie rizika vzniku závislosti pri prípadnom podávaní opioidov.
Pri malígnej bolesti je primárna protinádorová liečba, ktorá môže viesť k eliminácii resp. redukcii patologického ložiska. Medikamentózna liečba mení svoje postavenie podľa štádia ochorenia. Počas aktívnej protinádorovej liečby je jej cieľom potlačenie bolesti na takú úroveň, aby bol pacient schopný tolerovať všetky náročné diagnostické i terapeutické procedúry. V prípade zlyhania liečby, hlavne v preterminálnom štádiu sa stáva primárnou.
WHO vypracovala pre medikamentóznu liečbu nádorovej bolesti štandardné postupy známe ako trojstupňový analgetický rebrík. Základ tvoria 3 stupne intenzity bolesti, ku ktorým boli priradené 3 skupiny analgetík :
l. st. mierna bolesť - neopiodné analgetiká : paracetamol, metamizol,
kyselina acetylsalicylová, NSA
2.st. stredne silná bolesť - codein, dihydrocodein, tramadol,
3.st. - morfín, methadon, fentanyl, pethidin, buprenorfin
Pre optimálne využitie opioidov je potrebné vychádzať zo základných farmakokinetických charakteristík a zásad ich podávania doporučených WHO :
Na všetkých troch stupňoch možno podľa typu bolesti a sprievodnej symptomatológie pridať adjuvanciá. Predstavujú širokú skupinu prípravkov určených na ovplyvňovanie nežiaducich účinkov analgetík a zmierňovanie bolesti samostatne alebo v kombinácii s analgetikami (koanalgetiká). Ich primárny účinok nie je analgetický, mechanizmy pôsobenia sú často neobjasnené. Pri určitých typoch bolesti (neuropatická) sú však adjuvanciá primárne (antikonvulzíva, tricyklické antidepresíva).
U niektorých pacientov, hlavne v posledných dňoch života, nie je možné perorálnou (p.o.) liečbou dosiahnuť adekvátnu kontrolu bolesti (zhoršenie p.o. príjmu, zvracanie...). V týchto prípadoch je možné voliť alternatívne spôsoby podávania. Významným prínosom v liečbe malígnej bolesti bolo zavedenie perfúznych púmp určených pre parenterálne a spinálne podávanie analgetík kontinuálne alebo v bolus dávkach. Prioritné postavenie zaujímajú PCA pumpy, ktoré umožňujú, aby si pacient pri bolesti sám podal analgetikum v dávke a frekvencii, ktorú určí lekár. Pri stálej bolesti možno PCA formu kombinovať s kontinuálnym podávaním analgetík (PCA plus). Analgetický efekt subkutánneho a intravenózneho podávania je takmer rovnaký, pri intravenóznom sa však rýchlejšie vyvíja tolerancia a je vyššie riziko vzniku nežiadúcich účinkov. Spinálne podávanie je vyhradené pre pacientov odpovedajúcich na opiody, u ktorých v dôsledku závažných nežiaducich účinkov pri systémovom podávaní nie je možná adekvátna úľava bolesti. V porovnaní s perorálnym alebo parenterálnym podávaním sa analgéza dosahuje pri omnoho nižších dávkach. Veľmi výhodnou a pacientami preferovanou formou je transdermálna aplikácia (fentanyl), ktorá zabezpečuje dlhodobú (72 hod.) plynulú analgézu. Má menej nežiaducich účinkov, je však málo flexibilná (pomalý nástup účinku, dlhodobé pretrvávanie plazmatických hladín po odstránení náplaste) a cenovo náročná. Rektálne podávanie je vhodné ako bolus (záchranná dávka) pri náhlej bolesti, čípky s riadeným uvoľňovaním analgetika umožňujú udržať analgézu dlhodobo (125 hod.) a sú vhodnou alternatívou p.o.podávania. Intramuskulárna aplikácia sa nedoporučuje pre značnú variabilitu biologickej dostupnosti, ktorá súvisí s atrofizáciou a nedostatočným prekrvením svalstva u ležiacich pacientov. Okrem toho je táto aplikačná forma zdrojom ďalšej bolesti. Inhalačné podávanie opioidov (morfín) je vhodné pre stredne silnú bolesť, najmä u pacientov s nádormi pľúc (primárne, metastázy) . Možno ho kombinovať i so systémovým podávaním analgetík.
Invazívne techniky (anestéziologické a neurochirurgické) sú vyhradené pre pacientov, u ktorých zlyhala racionálna farmakoterapia vrátane spinálneho podávania. Analgetický efekt je dočasný, môžu byť závažné komplikácie. Zavedením nových foriem a spôsobov aplikácie analgetík (perfúzne pumpy, formy s riadeným uvoľňovaním, transdermálny fentanyl) však ich potreba v posledných rokoch prudko poklesla.
V terminálnom štádiu ochorenia má 5-26% pacientov bolesť refraktérnu na liečbu. V prípade, že nie je možné dostupnými neinvazívnymi i invazívnymi metódami dosiahnuť primeranú úľavu bolesti, prichádza do úvahy sedácia. Možno ju navodiť zvýšením dávky morfínu alebo podávaním benzodiazepínov. Využitie sedácie v liečbe refraktérnej malígnej bolesti je v plnom súlade s právom umierajúceho pacienta na adekvátne zmiernenie utrpenia.