Naše skúsenosti s liečbou bolestí hlavy

MUDr.V.Cíbik,MUDr.Blažková, MUDr.Ježík ,MUDr.Ševčík, MUDr.Kvapilová Centrum léčby bolesti a domácí péče FNsP Brno Bohunice

Neurologické odd. Pov. Bystrica, ALK Plk Dubnica, Neurologická ambulancia NsP Ilava, Klinika AR, USA, Brno, Masarykov Onkologický ústav, Brno

Basler - 33% obyvateľov Nemecka trpí bolesťami hlavy - 14% je hodnotených ako ťažké

Henry uvádza incidenciu migrenóznej cephalei vo Francúzsku 17%.

                   Naše pramene uvádzajú výskyt migrenóznej cephalei asi 17% žien a 6% mužov (1). V súbore našich pacientov bola incidencia bolestí hlavy asi 12% pacientov s výskytom akútnych bolestí asi 5% a chronickej cephalei u zvyšných 7% pacientov.

                   Výskyt a liečba bolestí hlavy sú staré ako ľudstvo samo, popisy bolestí hlavy obsahuje už papyrus Ebers z roku niekedy okolo 1550 pred Kristom. Hypnos - starec, alebo inde zobrazovaný ako mladík s orlími alebo motýlími krídlami prilietaval k pacientom trpiacim bolesťami a svojou barlou v tvare makovice sa dotýkal slúch, navodzujúc im oslobodzujúci spánok a zbavujúc ich bolesti.

                   Otec medicíny, Hippokratés popisuje migrénu ako oslnivé svetlo, obvykle v pravom oku šíriace sa do spánkov a šije... Aretaeus a Kappadokie popisuje unilaterálnu bolesť hlavy s nauzeou a intervalmi medzi ňou, kedy je pacient zdravý... Galén 131 - 201 po Kristovi použil termín hemicrania, postupne modifikovaný na migran a napokon na migrénu. I terapia bolesti hlavy má svoj zaujímavý historický vývoj. Výbojným pontským kráľom Mithridatom okolo roku 60 pred Kristom objavený a následne Andromachom / osobný lekár Néra / zdokonalený staroveký všeliek - Eupatorem - indikovaný i pri bolestiach hlavy, obsahoval viac ako 64 položiek - medzi inými i : rastlinné liečivá, mäso zo zmije, kačaciu krv, veľký počet korenín, víno, med, minerály, morskú cibuľu a ... ópium.

                   Je zaujímavé, že analogický terapeutický kokteil pod názvom theriak figuroval v mnohých liekopisoch ešte v 19 storočí, a v redukovanej forme sa zachoval do dnešných čias ako súčasť veľmi populárnych švédskych kvapiek do dnešnej doby...(1.) Mimo farmakoterapie boli doporučované i iné postupy - ako napríklad previazanie hlavy zvlhčenou haďou alebo krokodílou kožou, ktorá sa sťahovala, keď usýchala... Alebo vpichovanie ihiel popisované starými Číňanmi. Inkovia doporučovali listy koky...

Napriek tomu, že z pohľadu súčasnej medicíny niektoré postupy vzbudzujú zamyslenie a iné len úsmev, faktom je, že akútnu bolesť hlavy je možné označiť ako crux medicorum i v súčasnej dobe, a to nielen vzhľadom na incidenciu, (Bassler udáva až 33 % výskyt v Nemecku ), ale i vzhľadom k nozologickej pestrosti klinických jednotiek spojených s týmto príznakom (2.)

                   V našej práci by sme sa nechceli venovať patofyziologickým momentom, ktoré ešte jednoznačne vlastne nepoznáme, i keď v súčasnej dobe dominuje predstava, že záchvat migrenóznej cephalei je spôsobený zmenou aktivity monoaminergných neurónov ako odpovedi na rôzne spúšťajúce faktory. Sympatické neuróny a neuróny obsahujúce mozgový 5HT a noradrenalín vyvolávajú komplex zmien vo vnútrolebečnom cievnom riečišti, včítane mozgových plien, a vo veľkých mozgových tepnách, ktoré sú citlivé na bolesť a majú rozsiahlu senzorickú inerváciu vychádzajúcu z ganglia trojklanného nervu. Ich aktivácia vedie k vyplaveniu zápalových mediátorov, s následnou zápalovou reakciou a bolesťou s dilatáciou ciev. Súčasné dráždenie centra pre vracanie vyvoláva nauzeu a vomitus (3.)

Intranazálne boli aplikované lokálne anestetiká v snahe o ovplyvnenie a blokádu ganglion sphenopalatinum, lokalizované posteriórne a tesne nad zadným vrcholom strednej conchy, pod nazálnou mukózou, v hĺbke medzi 1 až 9 mm, už v roku 1985 Barrém (kokaín) a 1989 Kittrellem (lidokain) (3.).

Obrázok 1. prevzatý z práce Gogolák - Diagnóza a liečba najčastejších primárnych bolestí hlavy, Zdr. Noviny č.11/96

Patofyziologickým mechanizmom, ktorým takýto postup - s následným benefitom pre pacienta - bol zdôvodňovaný práve ovplyvnením spomínaného ganglia. Bolesť hlavy vzniká antidrómnym uvoľňovaním neuromediátorov, ktoré vyvolávajú sterilný zápal. (Animálne a humánne štúdie týkajúce sa trigeminálnej stimulácie a cerebrálnej perfúzie podporujú takúto predstavu, pričom sa predpokladá, že GSP asi zabezpečuje prepojenie s trigeminálnym systémom. Či inak povedané, zmeny cerebrálnej perfúzie, ktoré sú vyvolávané trigeminálnou stimuláciou sprostredkuje GSP.)

Do istej miery prepojením a ucelením názorov na patomechanizmus je Olsenova teória - predpokladajúca ako príčinný faktor migrény molekulu NO, anesteziológom už viac rokov známe vysokovazoaktívne agens z experimentov hlavne s pľúcnou cirkuláciou. GSP obsahuje početné bunky s aktivitou NO syntetázy (4.).

Nech je dominujúci faktor akýkoľvek, výsledkom je dilatácia s následnými atribútmi sterilného zápalu, s perivaskulárnym edémom, ktorý dospeje do stavu, kedy začne tvoriť sám seba.

Liečba : Vo farmakoterapii postupujeme individuálne podľa typu bolesti hlavy, podľa intenzity bolesti a sprievodných príznakov, (pacient sám hodnotí intenzitu bolesti školskou škálou známkami od 1 do 5 ako v škole), bolesti 2,3 liečime paracetamolom spravidla v krátkodobej infúzii 2gr - (preparát Prodafalgan) spolu s metoclopramidom - (Paspertin) v dávke 10 mg + mesocain aplikovaný intranazálne vo forme Xylocaine spray, ako alternatívny postup v prípade nevhodnosti aplikácie infúzie podanie 1 000 mg paracetamolu + 60 mg kodeínu v kombinovanom preparáte Dafalgan Codeine spolu s perorálnym metoclopramidom a intranazálne aplikovaným mesokainom.

Podľa Olesena a Tfelt - Hansena dávka 1 000 mg paracetamolu má rovnaký efekt ako dávka 1 000 mg aspirínu, pričom paracetamol vzhľadom na potenciálne možné komplikácie preferujeme (5.).

V minulosti sme aplikovali u pacientov ako bolus krátkodobú infúziu s 100 mg Tramalu, 200 mg Mesocainu a 10 mg Paspertinu, niekedy doplnenú 5 mg Diazepamu. Dnes vzhľadom na sedáciu si znížením drive fitness a pretrvávajúcim zákazom vykonávania činnosti vyžadujúcej pozornosť a koncentráciu, ako i lepšie vlastné skúsenosti s hore uvedeným prístupom (napriek všeobecne akceptovanému doporučeniu - uspať pacienta s akútnou bolesťou hlavy), preferujeme tento v stupni 2-3 školskej škály.

Pokiaľ pacient z  nejakej príčiny nemohol alebo netoleroval paracetamol - až vtedy sme aplikovali kombináciu liečiv Tramal + Mesocain + Paspertin, často s následným podaním Irfenu 88 mg pri odchode domov.

Pokiaľ pacient a priori hodnotil bolesť ako 4 -5 školskej škály, volili sme odlišný postup. Buď sme volili inhalačné podanie cornutamínu v nebulizačnej forme (50 kvapiek, t.j. 0,5 mg ergotamíni tartas v cca 10 minútovej nebulizácii s následnou aplikáciou xylocainového spreja alebo pomalé podanie 1 mg dihydroergotamínu (Dihydergot inj./i.v. v cca 15 min. infúzii, s následnou aplikáciou intranazálneho mesokainu.

Ako postup voľby sa nám však osvedčila aplikácia sumatriptanu (Imigran - selektívny serotonínový agonista na receptoroch typu 5-HT_ID ).

Sumatriptan - selektívny serotonínový agonista

Obr. 2. - Štrukturálny vzorec sumatriptanu

Mechanizmus jeho pôsobenia je pravdepodobne v presynaptickej aktivácii 5 HT 1D receptorov a v ovplyvnení trigeminovaskulárneho systému - selektívnym ovplyvnením dilatácie kraniálnych ciev.

Obr. .3. Pravdepodobný mechanizmus pôsobenia sumatriptanu

Preparát sme spočiatku (pacientky č.1,2) aplikovali vo forme autoinjektora s aplikáciou dávky 6 mg. Bohužiaľ, napriek všeobecne popisovanému benefitu a aj naším prvým skúsenostiam, s prakticky skorým ústupom algií, hneď u prvých dvoch pacientiek sme zaznamenali nepríjemné nežiadúce účinky - vo forme závažnej tachykardie, úzkosti až strachu hororového charakteru, tlak a pálenie na hrudníku, zvieranie v krku, ktoré popisujú i v literatúre, a ktoré nás viedli k  tomu, že sme redukovali dávku a skúsili zaistiť priaznivý pomer benefit versus risk znížením dávky.

Medikáciu sme doplnili intranazálne aplikovaným mesokainom, pričom táto kombinácia viedla k redukcií bolestí viac ako o 50%, resp. až k ich úplnému odstráneniu u 80% pacientov, u 20% pacientov bola nutná následná “záchranná” medikácia (opakovanie dávky, infúzne podanie Tramalu, Mesocainu, Diazepamu ). Na temer 50% klesol výskyt a hlavne závažnosť vedľajších a nežiadúcich účinkov sprevádzajúcich podanie samotného sumatriptanu.

Prehľad zaznamenaných vedľajších účinkov v porovnaní s literárnymi údajmi čerpanými z monografie o Imigrane podávame v nasledujúcej tabuľke:

* poznámka: pacientky č. 1,2 - bolo aplikovaných 6 mg Imigranu v autoinjektore, potom sme redukovali dávku. Súčasne s redukovanou dávkou s.c. aplikovaného sumatriptanu sme intranazálne aplikovali mesokain v spreji (Xylocaine).

Výsledky:

(po aplikácii 2-3 mg sumatriptanu s.c. v kombinácii s intranazálne aplikovaným mesokainom)

Odstránenie bolestí s benefitom úplného ústupu bolestí, respektíve s redukciou bolestí o viac ako 50% a normálnym pracovným potenciálom u 80% pacientov, tak že boli najneskôr do 2 hodín schopní pokračovať v normálnej činnosti, 15% pacientov malo úľavu s následnou únavou, pracovný potenciál bol však redukovaný, 5% pacientov udalo pretrvávanie algií s nutnosťou ďalšej liečby.

Zhodnotenie kombinovaného postupu s.c. sumatriptan + intranazálne mesokain

Ak by sme chceli porovnať uvedené postupy v liečbe migrény v súbore našich pacientov s porovnaním efektivity a bezpečnosti, so zhodnotením následnej redukcie pracovného potenciálu v priebehu do 30 minút, do 1 hodiny a do 2 hodín - hodnotili sme jednotlivé skupiny pomocou školskej škály.

skupina č. 1 pacienti s infúzne aplikovaným Tramadolom 100 mg + Mesokainom 200 mg + Metoclopramidom 10 mg

skupina č. 2 pacienti s aplikovaným Clavigreninom, resp. 1 mg Dihydrer-gotom + intranazálnym Mesokainom

skupina č. 3 pacienti s aplikovaným s.c. sumatriptanom + intranazálnym Mesokainom

*poznámka

*pracovný potenciál hodnotený po 1 hodine v stupňoch

1. úplný, temer úplný
2. redukovaný
3. PN

                   Záverom by sme chceli konštatovať, že akútna bolesť hlavy je hodenou rukavicou k spolupráci lekárov viacerých odborov. Nepopierame podstatné postavenie neurológa, ktorý má nezastupiteľné miesto v teame zaoberajúcom sa liečbou bolesti, ale sme radi, keď práve spoluprácou zaistíme benefit pre pacienta.

Domnievame sa súčasne, že práve výmenou názorov na terapeutický postup, poznaním jeho úskalí a sprievodných nežiadúcich účinkov, ako i možností ich redukcie, či zvládnutia je možné dosiahnutie pokroku.