MUDr. Anna KOLENČÍKOVÁ
Kožná ambulancia, Žilina
Varicella zoster skupina alfa herpes vírusov - oválna alebo okrúhla častica 150-200 nm viditeľná v elektrónovom mikroskope. Organizmy izolované u varicella a zoster vykazovali štrukturálne a biologické vlastnosti, takže bez pochyby sa jedná o dve ochorenia, spôsobené tým istým vírusom. Toto vysvetľuje aj stav, kedy u dospelých dochádza k ochoreniu herpes zoster po kontakte s dieťaťom chorým na varicelu a naopak, alebo infikovanie sa pacienta na herpes zoster od pacienta s infekciou herpes zoster. Z tohto dôvodu pacienti s herpes zoster by nemali byť v miestnosti s osobami imunodeficientnými postihnutými HIV, alebo po dlhodobej liečbe imunosupresívami, cytostatikami alebo glukokortikoidmi. Varicella reprezentuje obyčajne primárnu infekciu. Hoci prekonané ochorenie zanecháva imunitnú odpoveď, vírus pretrváva v nervových gangliách počas života.
Herpes zoster ako sekundárna infekcia, alebo reaktivácia varicella zoster vírusu s unilaterálnym šírením bolestivých pľuzgierov usporiadaných v skupinách na erythematóznej báze v dosahu jedného alebo niekoľkých kožných nervových segmentov sa môže vyskytovať v ktoromkoľvek veku. Zriedkavý je u mladších jedincov, častejšie sa vyskytuje u starších s vrcholom 60 -70 rokov. Bol poznaný už v staroveku. Veľký pokrok nastal roku 1848, kedy bola demonštrovaná jeho hlavná lokalizácia - spinálne gangliá. Feyrter poukázal, že môže dôjsť k postihnutiu orgánov bez kožných segmentov. Inkubačná doba 7-14 dní. Ukazuje sa, že zoster sa môže vyvíjať ako reinfekcia s varicella zoster u pacientov s čiastočnou imunitou, alebo v dôsledku reaktivácie latentného varicella zoster vírusu. Môžu to byť rôzne faktory, ktoré by mohli redukovať lokálnu alebo celkovú odolnosť pacienta.
Zoster traumaticus sa môže vyvinúť v dôsledku miestnej provokácie (nervové poškodenia, irradiácia, a UV radiácia - PUVA). Zoster sa často pozoruje v prípadoch nízkej imunity alebo sekundárnej imunitnej deficiencie, zahrňujúc niektoré prípady herpes zoster generalisatus, ktorý sa môže niekedy opakovať (m. Hodgkin, leukémia, karcinóm, HIV infekcia).
Klinikcký obraz: Zoster je segmentálne ochorenie. Spravidla akútna unilaterálna erupcia herpetiformných ložísk, často so skupinami vesikúl lokalizovaných v priebehu jedného alebo niekoľkých nervových segmentov. Môže byť postihnutý ktorýkoľvek nervový segment. Občas pred erupciou býva prodromálne štátium s únavou, gastrointestinálne ťažkosti, bolesť v oblasti postihnutého segmentu a v prípade postihnutia oblasti hlavy s dentálnou bolesťou, bolesťami hrdla, stuhnutím šije alebo neuralgiami. Teplota môže byť ľahko zvýšená, ojedinele výraznejšia. Neuralgia, ktorá je možná už v štádiu vývoja, môže byť výrazná, môže byť aj mimo rozsahu zoster erupcie. Prodromálne symptómi môžu aj chýbať. Úplne nepatrné alebo ojedinelé ohraničené erythémové ložiská na tele môžu byť prvým príznakom, sledujúc priebeh nervového segmentu. Postupne tvorba napätých vodnatých pľuzgierov (izolovaných alebo zoskupených), ktorých obsah v priebehu 2-7dní nadobúda skalený, alebo žltý charakter. Okolitý erythém často bledne, vezikuly zasychajú a formujú sa v hnedé alebo žlté krusty, ktoré sa odlučujú. Po 10 dňoch len pevne adherujúce krústy pretrvávajú a v priebehu 2-3 týždňov sa spontánne odlučujú. Časté bývajú aj jazvovité zmeny najmä pri nekrotizujúcej forme, alebo v prípade infekcie. Varioliformné jazvy bývajú v skupinách čo je charakteristická reziduálna zmena po prekonanom ochorení. Ďalší zo symptómov zosteru je neuralgia, ktorá môže byť mierna, ale častejšie výrazná. Pretrváva pomerne dlhú dobu po prekonanom zosterovom ochorení. Regionálne uzliny bývajú zväčšené. Zosterová erupcia môže postihnúť hociktorý nervový segment, alebo len jednu vetvu n. trigemini.
Najčastejšia lokalizácia: Nervus trigeminus Hrudné segmenty Lumbálne segmenty Ak postihuje len jeden segment - zoster segmentalis Ak viaceré segmenty - zoster multiplex unilateralis (buď vedľa seba, alebo vzdialenejšie nervové segmenty). Zosterová erupcia na oboch stranách zriedkavá Zoster ganeralisatus
Špeciálne lokalizácie: zoster ophthalmicus - je lokalizovaný v oblasti distribúcie prvej trigeminálnej vetvy v priebehu n. supratrochlearis a nervus supraorbitalis. Vo frontálnej oblasti a priľahlej časti kapilícia unilaterálne začína ako hemoragický a gangrenózny, kde dochádza aj k prejavu preaurikalárnej lymfadenitídy. Preorbitálna oblasť ako aj viečka bývajú edematózne, zapálené a pacienti často majú výrazné neuralgické ťažkosti. U niektorých pacientov často bývajú pľuzgiere aj na špičke nosa (postihnutie nasociliárneho nervu). Zoster sa šíri aj na konjunktívu a korneu. Intersticiálna keratitis s korneálnym defektom sa môžu vyvinúť. Môže byť zasiahnutý aj bulbus oka.
Zoster druhej a tretej vetvy n. trigemini - často vidíme aj postihnutie orálnych mukóznych membrán. Afty, ploché erózie a defekty s herpetiformnou lokalizáciou sa môžu vyskytovať na bukálnej sliznici, jazyku, podnebí a faryngu. Zriedkavo sa pridružuje aj zápal ďasien, bolestivosť zubov, hornej a dolnej čeľuste, čo je výsledok postihnutia nervového segmentu.
Zoster v oblasti hlavy: Môžu sa tu vyskytovať meningeálne príznaky, stuhlosť šije, neuralgické ťažkosti.
Zoster oticus: Môže byť vo vonkajšom zvukovode, na ušnici a v jej okolí, ako aj so vzdúrením regionálnych lymfatických uzlín.
Zoster haemorrhagicus: V prípade výraznejšieho postihnutia tkaniva môžu sa meniť hemoragické krusty na spodine s nekrotickou ulceráciou bez zápalovej reakcie na okolí.
Zoster gangraenosus:
Zoster generalisatus: V prípade generalizácie zosterifomných vesikúl s postupným vývojom u imunodeficientných stavov, m. Hodgkin, leukémia, HIV infekcia, dlhodobá liečba kortikosteroidmi, imunosupresívami.
Therapia:
Interná: acyklovir (Zovirax, 800 mg 5 krát denne perorálne, 4 -5 mg/kg hmotnosti v infúzii v 8-hodinových intervaloch 5 dní spolu so 40 - 80 mg metylprednizolónu). Isoprinosine priemerne 50 mg/kg v 6 - 8 dávkach, po odoznení prejavov ešte 2 dni. Vitamín B1 (Thiamin 500 mg i. m.) a vitamín C (Celaskon 1000 mg intravenózne) denne. Pri hypogamaglobulinémii aj gamaglobulin (Gamma - Venin, Ivega i. v.) opakovane v týždenných intervaloch. Proti bolestiam Levodopa 100 mg 3 krát denne. Pri superinfekcii širokospektrálne antibiotiká. Transférový faktor. Levamisole. Interferon.
Externá: V exsudatívnej fáze dezinfekčne externá v roztokoch. V postviróznej fáze a najmä pri superinfekcii širokospektrálne antibiotiká alebo dezinfekčne externá v mastiach.