Bolesť v oblasti tváre z pohľadu stomatológa

MUDr. Štefan BAĎURA, MUDr.J. LUKAČOVIČ, MUDr. A. TRÉGEROVÁ Stomatologické oddelenie, NsP Žilina

                   V súčasnosti je bolesť vo všeobecnom poňatí predmetom záujmu celého radu medicínskych disciplín a jej výskum a klinické vyhodnocovanie, ale aj terapeutické ovplyvnenie prináša rôzne skúsenosti. Preto nebudeme podrobne rozvádzať teoretické poznatky, ktoré patria do neurofyziológie, samostatnej neurológie ale aj iných disciplín. Klasifikácia bolesti v stomatológii je doposiaľ nejednotná, preto sa budeme pridržiavať delenia podľa Hořejša a spolupracovníkov.

Podľa nich rozlišujeme bolesť :

A. Zo stomatických porúch, kde zaraďujeme :

                   1. Bolesť zreteľnú, výraznú, zubného pôvodu.

                   2. Bolesť nezreteľnú, nevýraznú s príznakmi a príčinami mimozubného pôvodu.

B. Bolesť mimozubného pôvodu v okolí zubov.

C. Bolesť v stomatologickej oblasti okrem zubov, ale je doménou stomatológov.

Podrobnejšie delenie podľa uvedených autorov je v nasledujúcich tabuľkách :

1. Bolesť zo stomatických porúch

2. Bolesť mimozubného pôvodu v okolí zubov

3. Bolesť v stomatologickej oblasti okrem zubov

Všetky jednotky nebudeme opisovať podrobne. Zameriame sa na tie, ktoré sa v stomatologickej praxi vyskytujú najčastejšie.

Parestézie / pocity tŕpnutia / V podstate ich zaraďujeme medzi senzorické poruchy ústnej dutiny, ktoré zahŕňajú aj anestézie, hyperplázie a hyperestenzie. Parestézie najčastejšie pozorujeme v inervačnej oblasti nervus mandibularis. Pocity tŕpnutia v skutočnosti bolesťou nie sú, ale ich rôzna intenzita je pacientom niekedy interpretovaná ako mierna alebo výraznejšia bolesť. Parestézie sú najčastejšie sťažnosti zo senzorických porúch a pacientmi udávané symptómy sú aj zmiešané.

                   Vo všeobecnosti je charakteristický pocit stŕpnutia spojený s pálivým, bodavým pocitom mravčenia. Systémové ochorenia, ako sú vírusové infekcie, sclerosis multiplex, syphilis a metastazujúce malignómy, môžu často vyvolať, ale aj predisponovať na vznik parestézií. Častejšie pozorujeme parastézie dentálneho pôvodu. Najčastejšie sa vyskytuje postinjekčná parestézia, ktorá je následkom tlaku hemorágie vo vnútri púzdra nervu alebo kontaminácie ihly chemickým dezinfekčným prostriedkom. Často býva postihnutý nervus lingualis. Ďalšími príčinami sú infekcie kostí, nádory, orálne chirurgické výkony. Veľmi často ich môžu vyvolať fraktúry. Vystupňované neurologické ťažkosti sa vyskytujú pri zlom spojení mandibulárnych fragmentov, keď sa mandibulárny kanál nedostáva do správnej pozície. Parestézie môžu vyvolať periapikálne nálezy zubov, koreňové výplňové materiály presahujúce koreňový hrot. Zriedkavo môžeme pozorovať aj anestéziu, a to pri zavedení výplňovej hmoty do priestoru mandibulárneho kanála. Napokon sa parestézie môžu vyskytovať z tlaku dolnej protézy, keď sa tlak prenáša na reziduálny koreň a jeho fragment, prípadne retinovaný zub.

Výrazná bolesť dentálneho pôvodu. Najčastejšie pozorujeme takzvanú dentínovú bolesť ako následok nadmerne citlivého dentínu. Vzniká pri živých zuboch a na miestach nekrytých sklovinou po mechanickom dráždení /nechtom, nástrojom/, po chemickom podráždení /sladké, slané, kyslé/, alebo po termickom podráždení /vzduch/. Nikdy nie je spontánna. Je dobre ohraničená, viazaná na zub a nevyžaruje. Má krátke trvanie a končí sa s prerušením vyvolávacieho podnetu. Niekedy nie je

citlivý zub, iba jeho malý úsek. Druhým typom je pulpitická bolesť, ktorá sa môže zjaviť spontánne alebo alebo po podráždení, keď pretrváva. Prejavuje sa :

• ostrou krátkotrvajúcou bolesťou po podráždení chladom, teplom alebo po sladkom pokrme. Trvá minúty.
• spontánnou bolesťou, bez známej príčiny. Táto je tupá a nebýva ohraničená. Začína sa v polohe po ležiačky, zvyšuje sa a má pulzujúci charakter.
• ťažko znesiteľnou bolesťou neuralgiformného charakteru.

Ochorenie zubnej drene sa začína cievnymi zmenami. Zapálená dreň je silne prekrvená v dreňovej dutine. Vetvy trojklaného nervu sa chemicky a fyzikálne dráždia najmä tlakom v dreňovej dutine. Neskôr vzniká nekróza ciev. Táto sa prejavuje záchvatovitou a pretrvávajúcou bolesťou. Po úplnej nekróze drene a zániku krvného zásobenia bolesť prestáva.

Pri pulpitis acuta je na začiatku bolesť vyvolaná podnetom, neskôr je spontánna. Studený podnet provokuje záchvatovitú bolesť, ktorá pomaly odoznieva. Tieto ťažkosti sa prechodne môžu zmierniť vplyvom emočných procesov ako je napríklad vstup do ordinácie. Pri rozvinutom klinickom obraze sa zjavuje bolesť bez vonkajšieho podnetu a často v noci. Takúto bolesť pacient často nedokáže lokalizovať na zub. Bolesť vyžaruje pri horných zuboch do oblasti očníc a spánku, od dolných zubov do ucha alebo susedných segmentov. Bolesť je trvalá a intervaly pokoja sa skracujú. Pacienti často nedokážu určiť bolestivý zub. Intaktné zuby môžu byť postihnuté pulpitickou bolesťou aj pri parodontitídach, keď infekcia z vačkov môže preniknúť retrográdne cez koreňový hrot do dreňovej dutiny.

Bolesť pri pulpitis subacuta sa často prejavuje ako hyperplázia, avšak začína sa spontánne a trvá krátko.

                   Tretím typom bolesti je takzvaná parodontálna bolesť, ktorá vzniká po mechanickom podráždení, ako je poklep alebo zhryz. Pri zápale tkanív parodontu sa bolesť prejaví pocitom napätia alebo tlaku v postihnutom zube. Takto sa prejavuje zápal závesného aparátu zubov. Pocit napätia sa mení na silnú a tupú bolesť, ktorá je stála, jej intenzita sa zväčšuje a prechádza do pulzujúcej bolesti. Pacienti majú pocit, že zub prominuje nad ostatnými a často sa ho nemôžu dotknúť ani jazykom, ani prstom. Takáto bolesť trvá niekoľko hodín, prípadne dní a zvyšuje sa do ťažko znesiteľných bolestí, ktoré robia dojem, že prebiehajú synchrónne s pulzom. Bolesť sa stupňuje v polohe po ležiačky a pitím teplých nápojov. Zo začiatku je bolesť viazaná na zub a neskôr môže vyžarovať. Pri vyšetrovaní zisťujeme, že zub nie je transparentný, jeho farba sa mení do siva. Na chlad nereaguje a teplo vyvoláva silnú bolesť. Zub je citlivý na poklep viac vo vertikálnej osi. Sliznica v oblasti apexu je mierne sčervenená a na pohmat bolestivá. Regionálne lymfatické uzliny môžu, ale nemusia byť hmatateľné a citlivé. Rtg vyšetrenie ukáže rozšírenú periodontálnu štrbinu alebo prejasnenie v oblasti apexu zuba /parodontitis apicalis/. Bolesť pri zhryze alebo poklepe môže byť prítomná aj pri papilis acuta. Takýto stav môže vyvolať cudzie teleso alebo prečnievajúca výplň. Môže byť aj pri akútnej exacerbácii chronického zápalu v parodontálnom vačku.

Nevýrazná bolesť s mimodentálnymi príznakmi

Zaraďujeme sem bolesti, ktoré často nasvedčujú tomu, že sú dentálneho pôvodu, až podrobným stomatologickým vyšetrením zistíme, že ich pôvod je v zuboch. Zaraďujeme sem chronické pulpitídy, parodontitídy, sťažené prerezávanie zubov, trhliny, synalgie a sekundárne neuralgie. Pri pulpitis chronica môžu byť v popredí vyžarujúce bolesti, pre ktoré pacienti vyhľadávajú iných odborníkov /ORL, oftalmológia/, alebo sú pacienti bez výrazných ťažkostí. Zriedkavo môžu byť bolesti také veľké, že imitujú esenciálnu neuralgiu.

Pri vyšetrovaní môžeme pozorovať symptómy ľahkej parodontitídy. Zub nemusí reagovať na chlad alebo elektrický prúd. Toto podráždenie môže mať však aj prolongovaný účinok, keď pozorujeme, že po pití chladných nápojov sa zjaví bolesť. Náročná je diagnostika zvyškovej pulpitídy po nedokonalých exstirpáciách drene akútnych pulpitíd. Pri parodontitis apicalis chronica nemusia byť príznaky výrazné a diagnózu potvrdzuje rtg nález. Inokedy pozorujeme záchvatovité bolesti, ktoré trvajú niekoľko hodín alebo dní. Po ich odznení sú pacienti bez ťažkostí. Rôzne intenzívne bolesti vyžarujú natoľko, že pacienti nedokážu lokalizovať ich pôvod alebo začiatok. Pri vyšetrovaní zisťujeme palpačnú citlivosť v oblasti koreňového hrotu. Exacerbácia procesu môže nastať aj počas endodontického ošetrenia alebo po skončení liečenia. Príčinou je zápal apikálnej časti ozubice. Pri neuritíde od inkludovaných zubov pozorujeme neuritické bolesti, prípadne neuralgiformné bolesti vyžarujúce do všetkých oblastí tváre. Takéto bolesti vznikajú od drene koreňa vitálneho zuba, ktorý sa zlomil pri extrakcii a bol ponechaný v lôžku. Dreň si môže dlhý čas zachovať vitalitu, i keď takýto inkludovaný koreň môže byť dlho bez príznakov.

                   Vyvolanie neuritických bolestí je z neznámych príčin. Pri sťaženom prerezávaní zuba múdrosti pozorujeme silné bolesti retromolárne. Niekedy bolesti vystreľujú do uhla sánky, do podčeľustnej oblasti a do ucha. Bolesť je silná a pacienta budí zo spánku. Okrem zápalových príznakov, pacient môže pociťovať neuralgiformné bolesti prichádzajúce v nárazoch, v spánku, vyvolávajúce otalgiu alebo vystreľujúce do hornej čeľuste. Bolesť je veľmi často sprevádzaná kontraktúrou žuvacieho svalstva. Zisťujeme ďalej zápal gingivy v retromolárnej oblasti a bolestivé na tlak a môže byť bolestivý aj výstup tretej vetvy trojklaného nervu. Pri retencii zuba pozorujeme podobné ťažkosti ako pri prerezávaní zuba múdrosti. Menej sa zjavujú neuralgiformné bolesti. Najčastejšie sú retinované zuby múdrosti, potom horný očný zub, horné a dolné premoláre, dolný očný zub, horné a dolné premoláre, dolný očný zub a napokon horné a dolné rezáky. Niekedy sú bolesti lokalizované do miesta retencie a nemusia vyžarovať. Miesto retencie je bolestivé na tlak a citlivý je aj výstup príslušnej vetvy nervus trigeminus. Takýto stav môže často vyvolávať sekundárne neuralgie n.trigeminus. Pri trhline v zubných tkanivách pacienti udávajú bolesti, ktoré môžu imitovať pulpitídy, alebo sa môžu stupňovať do neuralgiformných bolestí tváre. Trhlina môže postihovať sklovinu zuba, dentín alebo dreňovú dutinu. Takáto lézia môže postihovať aj zuby s rozsiahlym kazom alebo výplňou. Pri vyšetrovaní hľadáme trhlinu pomocou silného osvetlenia a aplikáciou farbiva do lézie, kde nastáva retencia farbiva v mieste trhliny.

Rtg vyšetrenie má v tejto diagnostike druhoradú úlohu. Pri synalgiách pozorujeme prenesenie bolesti rôzneho stupňa zo zuba do vzdialenejších miest tváre a opačne. Ide teda o odrazové reakcie v oblasti inervácie hlavových nervov. Najčastejšie sa vyskytujú dento-dentálne synalgie. Ide o stav, keď pacient bolesť lokalizuje do iného zuba ako do skutočne postihnutého, ale vždy na rovnakej strane. Horizontálna synalgia je stav, keď zub vykazuje bolesť v tom istom kvadrante, v ktorom sa zub s léziou nachádza. Ascedentná synalgia je stav, keď bolesť pacienti lokalizujú do čeľuste, pričom zub s léziou je v sánke. Môžu sa vyskytovať synalgie dentoakútne, očné, ušné alebo dentomukózne. Pri týchto stavoch treba dodržiavať zásadu, že vyšetrujúci sa nemôže jednoznačne spoliehať na údaje pacienta, ale musí urobiť pozorné klinické vyšetrenie s prípadným použitím pomocných vyšetrovacích metód. Pri sekundárnych neuralgiách pozorujeme trvalejšiu bolesť, ktorá na rozdiel od primárnej neuralgie nie je prudká a šľahavá. Vyskytuje sa u mladších pacientov a zjavuje sa v noci. Príčinou je najčastejšie pulpitický zub, parodontitis apicalis, retinované zuby, dentitio difficilis, alveolitídy a podobne. Pri vyšetrovaní zisťujeme, že klinický obraz nie je jednotný. Pozorujeme, že bolesť zodpovedá oblasti jednej vetvy trojklaného nervu a bolesti zubného pôvodu, na čo často upozorní sám pacient. Inokedy bolesť môže postihovať inervačnú bolesť aj dvoch vetiev n.trigeminus, podľa toho v akej oblasti je príčina bolesti. Pri vyšetrovaní stomatológ nesmie prehliadnuť príčinu bolesti alebo pri chybnej diagnóze eliminovať zuby, ktoré nie sú v kauzálnej súvislosti s bolesťami. Dôležitá je aj požiadavka, aby stomatológ spolupracoval s inými odborníkmi z hraničnej oblasti vrátane neurológa.

                   Nesmieme zabudnúť ani na bolesti pri migréne, ktoré sa niekedy môžu lokalizovať v oblasti čeľustného kĺbu. Tieto bolesti - ich príčina je inde než v kĺbe, ale sa do kĺbu prenášajú. Častým zjavom je, že bolesti vychádzajú priamo z čeľustného kĺbu a sú diagnostikované ako bolesti neuralgické a tiež tak liečivé. Výsledok však nie je žiadny, bolesti zotrvávajú. Je preto vhodné sa zoznámiť s kĺbnymi bolesťami, ich charakterom a príčinami a ich systematickým vyšetro-vaním. Bolesti čeľustných kĺbov bývajú častejšie jednostranné, ale objavujú sa prípady, že sa vyskytujú obojstranne. bolesti sú väčšinou charakteru hlbokého, niekedy tupé, tlmené, ale nechýbajú ani krízy s iradiáciou bolesti do susedných oblastí. Šíria sa k oku, za ucho, do oblasti tylovej a krku. Niekedy sa obmedzujú len na oblasť parotideomaseterickú, alebo prechádzajú do krajiny submandibulárnej a temporálnej. Pravidelne sa objavujú ráno, vyvolané najmä pri pohyboch otvárania úst a prvom hryzení a rozmeľovaní potravy. Zo začiatku sú intenzívne, behom dňa ochabujú. Tiež chlad, alebo zima ju môžu vyvolať. Pacienti sa často chránia teplými šálmi počas dňa, alebo i v noci. Palpáciou kĺbu a pri pohyboch vyvolávame bolesť, tlak na výstupy hlavových nervov - bolesť sa nevyvoláva. Príčiny týchto bolestí sú rozmanité. Spočívajú hlavne v deformáciách jednotlivých kĺbových častí, zmenách meniscu, luxáciách, subluxáciách, traumatoch, zmenách zápalových a často v chybnej artikulácii chrupu. Tvarové zmeny postihujú najčastejšie kĺbovú hlavičku. Veľmi ťažko je rozlíšiť zmeny kongenitálne od získaných. Zmeny na kĺbovej jamke spočívajú v jej oploštení. Deformácie vedú k ľahkej luxácii, ktorú úľahčujú zoslabené a uvoľnené kĺbové väzy. Zmeny na meniscu predchádzajú väčšinou zmenám na kostiach. Sú na podklade degeneratívnom a vedú k nim subakútne alebo chronické procesy v kĺbe. Menisky môžu byť zhrubnuté alebo stenčené, prederavené alebo zdrsnené. Pohyblivosť môže byť zväčšená alebo sprevádzaná s lúpaním - praskaním. Okrem vyhladenej jamky zmenšenej kĺbovej hlavičky, alebo vymiznutého hrbolčeka, či primárnou léziou menisku, hrajú tú úlohu tiež svaloví činitelia, kĺbové väzy s púzdrom v zmysle zoslabenia a uvoľnenia.

Atypická odontalgia

Na začiatku osemdesiatych rokov sa v literatúre začalo opisovať ochorenie pod termínom " atypická odontalgia ". Príznakom je bolesť, ktorá vychádza nielen zo zuba, ale aj z jeho podporných štruktúr, pričom nenachádzame žiadnu organickú léziu. Obyčajne sa bolesť začína v jednom kvadrante, často však prekračuje strednú čiaru a prechádza na druhú stranu. Bolesť sa môže zjaviť spontánne, alebo môže byť vyvolaná taktilnými alebo termálnymi stimulmi. Tento stav najčastejšie postihuje ženy vo veku 52 - 74 rokov a trvá niekoľko mesiacov, ba až rokov. Pri vyšetrovaní v anamnéze zisťujeme, že pacientky absolvovali rozsiahlu paletu stomatologických zákrokov bez ústupu bolesti. Pozorovali sa spontánne remisie, obyčajne však len na krátky čas. Edodontické ošetrenie alebo extrakcia zuba prináša prechodnú úľavu, bolesť sa však vráti v rovnakej alebo vo väčšej intenzite, za niekoľko dní až mesiacov. Táto nasledujúca bolesť môže pretrvávať v mieste extrakcie, alebo sa môže zjaviť na inom zube, prípadne segmente. Doteraz sa pozoroval takýto sled udalostí: oprava zuba, edodontické ošetrenie, resekcie koreňového hrotu a extrakcie. Niekedy pacienti majú snahu vynucovať si stomatologické ošetrenie. Z kauzálneho hľadiska sa atypická odontológia pokladá za všeobecne klasifikovanú tvárovú bolesť, ktorá sa označuje ako atypická faciálna neuralgia. Predpokladá sa, že mechanizmus je vaskulárny, pričom ide o perzistujúcu dilatáciu krvných ciev pulpy a parodontálnych ligament. Tento obraz sa nepokladá za samostatné lokálne ochorenie, ale je to príznak existujúcej poruchy v oblasti afektov v spojení s prechodným alebo permanentným deficitom katecholamínov, najmä noradrenalínu vo funkčne dôležitých miestach adrenergných receptorov mozgu. Priebeh bolesti je charakte-rizovaný v striedaní exacerbácií a remisií, ktoré často súvisia so psychickým stavom. V anamnéze sa často uvádza depresia a migréna.

Vážené kolegyne, kolegovia !

                   Bolesti v oblasti tváre majú nezastupiteľnú funkciu: môžu byť alarmujúcim príznakom rôznych škodlivín, podnetov a chorôb. Bolestivé podnety vyvolávajú mnohé obranné reflexy, lebo bolesť predstavuje najčastejšie ako signál pre nebezpečie. Taktiež je dôležitá ako indikátor lokalizácie chorobného procesu. Súčasne však význam bolesti nie je vždy jednoznačný. Keď prekročí bolesť určité hranice jej účinok na organizmus môže byť nepriaznivý až ničivý. Bolesť nie je vždy účelnou reakciou, napríklad pri neuralgii trojklaného nervu bolesť nie je ako obranná reakcia alebo signál pre nebezpečie. V každom prípade však z fyziologického hľadiska musíme posudzovať väčšinu bolestivých pocitov na tvári ako varovanie.