MUDr.Pavol LUKÁŠEK, MUDr.Peter MAZÚR, MUDr.Jarmila MACHYNOVÁ
ORL oddelenie, NsP Žilina
Neuralgia ganglion sphenopalatini Sluderov syndróm
Ganglion sphenopalatini má úzky anatomický vzťah k 2. vetve trojklan-ného nervu, odkiaľ odstupuje senzitívny nervus sphenopalatinus ústiaci do ganglia. Parasympatickú inerváciu dostáva od n. petrosus superficialis major a sympatickú z n. petrosus profundus z krčného sympatiku.
Klinický obraz: Bolesť začína v hĺbke pod dolným okrajom očnice a odtiaľ sa šíri na mäkké i tvrdé podnebie a do očnice. Cez parasympatickú inerváciu sa bolesť propaguje do ucha a za ucho, cez sympaticus sa šíri do ramena a za krk, do hrudníka, kde spôsobuje hypersekréciu potu a vasodilatáciu.
Bolesť má iný charakter ako pri neuralgii senzitívnych nervov. Vyvíja sa pozvoľna počas pol hodiny až hodiny, dosiahne na niekoľko minút maxima a potom postupne ustupuje. Asi v jednej tretine je obojstranná. Vo väčšine prípadov ide o neuralgiu sekundárnu pri dráždení procesmi v oblasti PND alebo sliznice nosa.
Diferenciálne diagnosticky je potrebné vylúčiť neuralgiu 2.vetvy n. trigeminus, ďalej Charlinov syndróm. Určité ťažkosti môžu vzniknúť pri tvárovej migréne tzv. Hortonovom syndróme., ale začervenanie polovice tváre a negatívny nález na PND je jednoznačným príznakom Hortonovho syndrómu.
Liečba: Veľmi efektná je aplikácia anestezujúcich roztokov do oblasti ganglia za zadnou časťou strednej lastúry. Roztok difunduje do ganglia a postihnutý pocíti okamžitú úľavu. Obyčajne je potrebné anestéziu ganglia opakovať. Úspech býva pomerne rýchly a trvalý. V úporných prípadoch je možné pokúsiť sa o deštrukciu ganglia alkoholizáciou.
Neuralgia nervi nasociliaris Charlinov syndróm
Charlinov syndróm vzniká iritáciou n. nasociliaris, ktorý je vetvou ramus ophtalmicus n. trigemini. Inervuje vnútornú časť očného kútika, horného viečka, koreň nosa a slzné orgány. Vnútorná vetva preniká do nosovej dutiny, kde inervuje prednú časť nosovej priehradky a kožu nosového krídla.
Klinické príznaky: Ako vyplýva z anatomickej distribúcie nervu, má symptomatológia tohto syndrómu 3 zložky: neurologickú, nosovú a očnú.
Nervové príznaky sú charakterizované bolesťami vnútorného očného kútika, koreňa nosa a krídla nosa. Bolesti môžu mať stály charakter, ale môžu sa najmä v noci zosilňovať. Bolesť býva pichavá, rezavá až pálčivá. Vedľa spontánnej bolesti býva výrazná tlaková bolesť v inervačnej oblasti nervu.
Druhú skupinu tvoria príznaky nosové - sliznica nosa je edematózna, nachádzame hypersekréciu vodnatého charakteru, ktorá sa stupňuje súčastne s bolesťou, v období pokoja ustupuje.
Závažné sú očné príznaky. Pri záchvate bolesti oko slzí, je svetloplachosť a blefarospazmus. Nachádzame prekrvenie spojovkového vaku a edém viečok. Vo zvlášť úporných prípadoch vidíme zápal rohovky, dúhovky, scléry a počínajúci vred rohovky. Príčinou môžu byť zápaly PND, nosa, kože, slzného vaku, cudzie telesá a toxické látky.
Liečba spočíva najmä v odstránení príčin dráždenia v oblasti nosa a PND. Priaznivo pôsobí lokálna aplikácia kokain-adrenalínového roztoku, ktorá je však len liečbou symptomatickou i napriek svojej účinnosti.
V rámci diferenciálnej diagnózy bolestí hlavy nesmieme zabúdať na neuralgiu n. V. a n. IX., tieto sú však doménou neurológa, a preto sa o nich bližšie nebudeme zmieňovať.
Samostatnú kapitolu tvoria bolesti sprevádzajúce úrazy v oblasti tváre a čeľustí. V okamžiku poranenia cíti postihnutý bodavú bolesť v mieste zlomeniny. Neskôr bolesť závisí na rozsahu kostného poranenia a postihnutia nervov. Niekedy môže dôjsť k roztrhnutiu nervovocievneho zväzku a nastupuje anestézia v postihnutej inervačnej oblasti. Posttraumatická sekundárna neuralgia je u zlomenín čeľustných kostí vzácna. Bolesť pri zlomeninách tvárových kostí pomerne rýchlo ustúpi po repozícii a imobilizácii úlomkov. Je to súčasne hlavný terapeutický zásah. .
Ďalšou príčinou bolestí hlavy z ORL hľadiska sú zápaly PND. Lokalita a intenzita závisia od miesta zápalového procesu a jeho formy, t.j. akútnej alebo chronickej. U akútnych foriem zápalu je bolesť intenzívna, konštantná, viac menej presne lokalizovaná do postihnutej oblasti, kdežto chronický zápal je sprevádzaný bolesťou miernejšieho charakteru, difúznejšou a nekonštantnou. Podľa stavu vývoja PND po narodení sa môže vyskytnúť zápal čuchových dutín už v prvom roku života, zápal čeľustných dutín od druhého roku, zápal čelových od piateho roku a zápal klinovej dutiny sa neprejaví pred desiatym rokom dieťaťa. Typickým časovým intervalom vzniku bolesti hlavy pri zápaloch PND je čas nad ránom, ráno ev. doobeda. Opuchnutá a zapálená sliznica uzatvorí prirodzené ústia PND a po rezorbcii vzduchu vznikne bolesť z podtlaku alebo bolesť spôsobí nahromadený zápalový exudát.
K spektru príznakov, ktoré diagnostikuje otolaryngológ patria : akútne zápaly : sliznica nosa je presiaknutá, začervenalá, hlienový alebo hnisavý výtok , inflamované stredné lastúry blokujúce prirodzené vývody PND. RTG PND zobrazí zatienenie postihnutej oblasti . Chronické zápaly : sliznica nosa je hyperplastická ev. atrofická, lividná alebo bledá , dlhotrvajúci hlienový ev. hnisavý výtok, často zapáchajúci, lastúry polypózne alebo cysticky degenerované, príškvary na sliznici, dlhodobo obturované dýchanie cez nos. RTG PND zaznamená zhrubnutú , ale i polypózne degenerovanú sliznicu.
- doplnenie diagnostiky - spomínané RTG PND, diafanoskopia (vyšetrenie PND studeným svetlom), sinoskopia, endoskopické vyšetrenie nosa, punkcie.
- všeobecné príznaky : teplota, potenie, slabosť, malátnosť, kašeľ, bolesť hlavy.
Lokalita a charakter bolesti hlavy pri zápaloch PND : - rhinosinusitis frontalis acuta - bolesť je tupá prípadne neuralgická v oblasti čela na postihnutej strane, palpačná a poklopová bolestivosť i v oblasti nadočnicového oblúka. Vysvetľuje sa citlivosťou slizničnej výstelky dutiny postihnutej zápalom.
- rhinosinusitis frontalis chronica - bolesť mierna, tupšia, občasná v oblasti čelovej dutiny a nadočnicového oblúka. Palpačná citlivosť stropu orbity .
- rhinosinusitis maxillaris acuta - bolesť spontánna, intenzívna ev. neuralgická v mieste čeľustnej dutiny s možnou iradiáciou do zubov, oka, lícnej kosti. Zvýrazňuje sa pri predklone a prudkom došľapnutí. Palpačná citlivosť je nad postihnutou dutinou, ale i vo vnútornom očnom kútiku.
- rhinosinusitis maxillaris chronica - bolesť miernejšieho charakteru, často len ráno - nekonštantne, zvýrazní sa pri fyzickej a duševnej námahe. Lokalita zodpovedá akútnemu zápalu.
- ethmoiditis acuta - bolesť v oblasti koreňa nosa s iradiáciou do orbity, temporálnej oblasti, temena a záhlavia. Palpačná citlivosť je prítomná v oblasti vnútorného očného kútika. Pri silnejšej virulencii zápalu je koža v uvedenej oblasti presiaknutá.
- ethmoiditis chronica: bolesť je menej intenzívna, intermitentná, vyžarujúca do orbity.
- sphenoiditis - menej často sa vyskytujúci zápal, ale o to zákernejší pre prítomnosť dôležitých štruktúr v okolí klinovej dutiny. Bolesť hlavy sa lokalizuje do záhlavia, temena s vyžarovaním do čela a uší.