MUDr. Oľga ĎURČANSKÁ, MUDr. Viola PALČOVIČOVÁ
Očné oddelenie, NsP Žilina
Oftalmológ sa stretáva s bolesťou hlavy pri určení diagnózy samotných očných ochorení, alebo ako konziliár rôznych špecialistov, najčastejšie neurológa a pediatra.
Bolesti hlavy očného pôvodu podľa patogenných mechanizmov patria medzi reflexné cefalalgie spôsobené dráždením oftalmickej vetve trigeminu. Môžu ich spôsobiť zápaly vonkajšieho alebo vnútorného oka a jeho adnex, poruchy refrakcie / astigmatizmus, presbyopia, hypermetropia, ťažká myópia /, poruchy akomodácie, insufficiencia a paréza okohybného svalstva, glaukóm, úrazy a nádory.
môžu postihnúť každú časť oka. Sú sprevádzané prudkými hemikranickými bolesťami, ktoré sa zvýrazňujú v noci / predné uveitídy, episkleritídy a skleritídy /, i pri pohyboch oka / neuritídy, tendinitídy a myositídy /. Okrem prudkých lokálnych bolestí zväčšujúcich sa už pri pasívnom otvorení mihalníc, hmlisté videnie a silná fotofóbia sú charakteristické pre keratitídy a ulkusy. Flegmóna očnice a orbitocelulitída sú sprevádzané celkovou alteráciou pacienta a vysokými teplotami. Posledné dve ochorenia spolu s neuralgiou n.nasociliáris sú hraničnou oblasťou patriacou oftalmológom i otorynolaryngológom. Trigeminálne neuralgické bolesti postihujú spravidla len niektorú vetvu, ktorá býva výrazne bolestivá na tlak. Klinicky jednoznačný obraz je pri neuralgii n.nasociliáris / CHARLINOV sy. /. Prejavuje sa bodavou alebo rezavou bolesťou v koreni nosa, vo vnútornom očnom kútiku, prípadne v celom bulbe. Dráždením slznej žľazy dochádza k prudkej epifore. Príznačné je prekrvenie spojovky, sliznice nosa a trizmus periokulárneho a mimického svalstva.
Už drobné cudzie teliesko zapichnuté do rohovky či tarzálnej spojovky alebo iba voľne uložené v spojovkovom vaku vedie k rýchlemu rozšíreniu bolestí z oblasti oka do celej polovice hlavy. Závažnejšie traumy spojené s kontúznym a perforačným poranením bulbu spôsobujú trvalú lokálnu i reflexnú bolesť celej hlavy. Bolesti pri fraktúre orbitálnej steny sa zvýrazňujú pri pohyboch bulbu a komplikujú sa diplopiou.
Zaraďujeme sem astigmatizmus, hypermetropiu, presbyopiu, akomodačné poruchy a poruchy svalovej rovnováhy. Ak nie sú uspokojivo korigované, nútia udržať dostatočnú zrakovú ostrosť trvalým nadmerným úsilím sprevádzaným subjektívnymi ťažkosťami, ktoré označujeme ako astenopia. Podobne je to i pri poruchách svalovej rovnováhy, kde je tendencia udržať binokulárnu fixáciu. Astenopia sa prejavuje pocitom pálenia očí, slzením, bolesťami očí a hlavy, ktoré môžu mať až migrenózny charakter. Ďalšími príznakmi sú nejasné, hmlisté videnie a pri rozpade fúzie diplopia a vznik strabzmu. Ťažkosti majú kolísavý priebeh a súvisia s celkovým fyzickým stavom pacienta, zvýrazňujú sa pri únave, chorobe, nadmernom psychickom a pracovnom zaťažení. Diagnózy bolestí hlavy pri refrakčných chybách nie je vždy ľahká. Zvlášť u detí, kde je dobrá akomodačná schopnosť, bežné vyšetrenie nemusí poruchu odhaliť. Dieťa nevie interpretovať svoje ťažkosti, zistí sa dobrá monokulárna zraková ostrosť, ba i postavenie bulbov je správne. Až vyšetrenie fúzie a šírky fúzie odhalí latentný strabizmus a ukáže nám možnú príčinu bolesti hlavy. Dospelí pacienti bolesti očí a hlavy dávajú do súvisu so zrakovou záťažou skôr.
Oftalmická migréna . Oftalmická migréna je tranzitorná alebo trvalá porucha jedného oka, ktorá buď sprevádza ataku migrény alebo sa vyskytuje samostatne u pacientov s anamnézou migrény. Oftalmickú migrénu spôsobuje porucha retinálnej cirkulácie. Pacienti s oftalmickou migrénou si sťažujú na prechodnú stratu zraku jedného oka, pri normálne vyzerajúcom funde. Väčšina pacientov pod 40 rokov trpí stratou zraku jedného oka od niekoľkých sekúnd do niekoľko hodín. Ak sa ataky opakujú, môže dôjsť k trvalému poškodeniu zorného poľa. Oftalmická migréna nemusí byť vždy sprevádzaná cefaleou. Ak je bolesť prítomná, je lokalizovaná nad alebo v okolí postihnutého oka. Strata zraku sa môže vyskytovať pred, počas alebo po záchvate bolestí hlavy. Očná migréna je zriedkavá a preto sa diagnóza stanovuje vylučovacou metódou. Diferencuje sa od amaurózy fugax, ktorá je sekundárna pri mikroembolizácii retinálnych artérií.
Okrem tumorov primárne lokalizovaných v bulbe a jeho adnexách spôsobujú prudké bolesti i stratu zraku metastázy.
Najčastejšou príčinou bolestí hlavy v oftalmológii je glaukóm - vysoký vnútroočný tlak. Postihuje všetky vekové kategórie a prebieha vo forme primárneho glaukómu alebo ako sekundárny a je komplikáciou takmer všetkých očných a viacerých celkových ochorení (art. hypertenzie, DM). Vzostup vnútroočného tlaku sprevádzajú prudké hemikranické, paroxyzmálne bolesti, často neznesiteľnej intenzity, zasahujúce oblasť prvej vetvy trigeminu. Vegetatívne príznaky - celková slabosť, nauzea, vomitus, alterácia krvného tlaku, bolesti v epigastriu - sú takmer vždy prítomné. Tieto ťažkosti sú natoľko vystupňované, že privolaný lekár prvého kontaktu môže kruté bolesti hlavy považovať za neuralgiu trigeminu, v spojení s nauzeou a vomitom za hypertonickú krízu, akútnu gastritídu ev. cholecystitídu, pri neurčitých a nevýrazných ťažkostiach býva dokonca glaukóm hodnotený ako chrípkový stav. Pri nesprávnej diagnóze sa často ordinujú lieky kontraindikované pri glaukóme (Atropín, spazmolytiká), čo môže mať závažné dôsledky - a to zníženie až stratu zraku. K stanoveniu správnej diagnózy je treba zamerať pozornosť na bulby. Postihnutý bulbus je kamenovite tuhý, spontánne i palpačne bolestivý, tarzálne spojovky prekrvené, episklerálne cievy výrazne rozšírené, rohovka matná, edematózna, vytvárajúca irizáciu (dúhové farebné kruhy okolo svetelného zdroja). Pupila je široká, vertikálne oválna, nereagujúca na osvit. Svetlom sú bolesti vystupňované, takže pacient odmieta otvoriť oči. Vyvolávajúcim momentom “záchvatu” môžu byť emócie každého druhu, zvýšená telesná námaha a duševné vyčerpanie, náhle teplotné zmeny, návšteva divadla a ešte častejšie kina (tmavá miestnosť provokujúca mydriázu + citové zainteresovanie sa do deja), veľké množstvo tekutín, alkoholu, obtiahnuté šatstvo, “škrtiace” goliere a podobne. Zaujímavé je, že cefalea i lokálna bolesť bulbu pretrvávajú niekoľko dní i po skompenzovaní vnútroočnej tenzie.
Záverom možno konštatovať, že oftalmologické príčiny bolesti hlavy sú pestré, mnohotvárne a v niektorých prípadoch (napr. arteritis temporalis) v našich podmienkach stanovenie diagnózy vyžaduje veľké úsilie. Predsa však u väčšiny stavov dôkladne odobratá anamnéza a podrobné vyšetrenie umožnia stanoviť presnú diagnózu a optimálnu liečbu.