MUDr. Monika HANÁČKOVÁ, MUDr. Jozef HUDCOVSKÝ
Neurologické oddelenie, NsP Žilina
Migréna predstavuje závažné a prechodne invalidizujúce ochorenie mozgu. Patrí medzi najčastejšie záchvatové afekcie a v hierarchii rôznych foriem bolestí sa hlavy sa radí na prvé miesto.
Etiológia migrény je stále nejasná, prepokladá sa úloha genetickej zložky za spoluúčasti rôznych stimulov ako je stres, únava, hormonálne a alergické faktory. V objasnení patogenézy migrény sa dosiahli v poslednom období významné pokroky. Moderná éra prístupu a záujmu o migrénu začala prácou Liveinga v r.1873, ktorý veril, že existuje zrejmá analógia migrény a epilepsie a že klinicky prítomné cirkulačné fenomény migrénových záchvatov boli zapríčinené cerebrálnymi výbojmi /alebo tzv."nervovou búrkou"/.
V r.l93O Graham a Wolf upriamili pozornosť na vaskulárne črty migrény, pretože zistili, že podanie ergotaminu znižovalo amplitúdu pulzácie temporálnej artérie u pacientov s cefaleou. Následne po tomto zistení sa mnohé roky verilo, že fáza bolesti hlavy pri migrenóznom ataku bola zapríčinená extrakraniálnou vasodilatáciou a že neurologické symtómy sú následkom intrakraniálnej vazokonstrikcie - vaskulárna teória migrény.
V r.l94l neuropsychológ K.S.Lashley ako jeden z prvých popísal vlastné migrenózne fortifikačné spektrum. V r.l944 brazílsky fyziolog Leao popísal fenomén "šíriacej sa depresie" v centrálnom kortexe laboratórnych zvierat. Táto "šíriaca sa depresia" môže byť vyvolaná množstvom experimentálnych podnetov vrátane hypoxie, mechanického poškodenia, lokálnej aplikácie látok. Tieto zistenia však nekorelovali s vaskulárnou hypotézou migrény. Štúdie cerebrálneho prietoku v poslednej dekáde ukázali neudržateľnosť primárne vaskulárneho mechanizmu a podporili skutočnosť, že šíriaca sa depresia alebo pravdepodobnejšie neuronálny fenomén s podobnými charakteristikami je významný v patogenéze migrény. Patomechanizmus sa rozde-ľuje do 3 fáz. V prvej sa uplatňuje mozgový kmeň ako generátor, v druhej fáze nastáva tzv. vazomotorická aktivácia, pri ktorej sa artérie intra a extrakraniálne môžu kontrahovať alebo dilatovať. V tretej fáze bunky ncl. caudalis n.V sa aktivujú, uvoľňujú vazoaktívne neuropeptidy v zakončeniach n.V v cievnej stene, čo vysvetľuje opuch mäkkých tkanív a citlivosť cievnej steny počas migrenózneho ataku. Aktivácia ktorejkoľvek z týchto 3 fáz je zodpovedná za vznik cefaley a hociktorá z týchto fáz môže dominovať pri jednotlivom migrenóznom záchvate. Napr. fortifikačné spektrum je pravdepodobne kompletne neurogénneho pôvodu, čiže dôsledkom l. fázy. V priebehu atakov klasickej migrény sa zistila kortikálna hypoperfúzia, ktorá začína vo vizuálnom kortexe a šíri sa smerom dopredu vo forme vĺn, ktoré sú nezávislé od topografie cerebrálnych artérii. Hypoperfúzia perzistuje v kortexe 4 - 6 hodín, neprechádza cez centrálny alebo laterálny sulcus, ale šíri sa do frontálneho laloka cez inzulu. Subkortikálna perfúzia je normálna. Kontralaterálne neurologické symptómy sa objavujú počas periody tempo-roparietálnej hypoperfúzie, táto hypoperfúzia perzistuje aj potom, čo neuro-logické symtómy ustupujú. U niektorých pacientov s klasickou migrénou však nezisťujeme abnormity v mozgovom prietoku, príčinou ich symptómov je fokálna ischémia. Táto fokálna ischémia však nie je nutná, aby sa objavili fokálne symtómy. V ataku bežnej migrény sa nezisťujú abnormity v moz-govom prietoku.
Čo sa týka farmakologických nálezov hlavný záujem smeruje k serotonínovým receptorom. Asi pred 35 rokmi sa zistilo, že methysergit antagonizuje periférne účinky serotonínu, a preto bol zavedený ako prvý liek schopný brániť migrenóznym atakám.
V úvode bolesti hlavy klesajú hladiny serotonínu, pričom migrenózne epizódy môžu spúšťať látky, ktoré vedú k uvoľňovaniu serotonínu. Na základe týchto poznatkov bol zavedený do liečby ataku migrény Sumatriptan, ktorý selektívne aktivuje vybranú subpopuláciu serotonínových receptorov. Sú známe 4 hlavné skupiny serotonínových receptorov - typ 1,2,3,4, pričom v každej tejto skupine existujú ďalšie podskupiny. Sumatriptan sa uplatňuje ako agonista u 1A receptorov, ale hlavne u 1D receptorov. Na rozdiel od dihydroergotaminu, ďalšieho lieku, ktorý potláča migrenózny atak, ktorý sa uplatňuje hlavne na 1A receptoroch a menej na 1D receptoroch. Po podaní DHE je jeho zvýšená koncentrácia v ncl. raphe v mesencephale. Toto jadro obsahuje najvyššiu koncentráciu serotonínových receptorov v mozgu, preto by mohlo byť generátorom migrény, ako aj hlavným miestom pôsobenia liekov. Receptory v ncl. raphe sú hlavne skupiny 1A, ale sú prítomné aj 1D. Elektrická stimulácia v blízkosti ncl. raphe môže viesť k migréne podobnej bolesti hlavy. Projekcie z ncl. raphe končia na cerebrálnych artériách a takto ovplyvňujú cerebrálny prietok. Ncl. raphe taktiež projikuje do zrakových dráh v corpus geniculatum laterale, coliculi superior, retiny a vizuálneho kortexu. Tieto projekcie by mohli vytvárať anatomickú a fyziologickú bázu pre cirkulačné a vizuálne prejavy migrény. Bunky ncl. raphe prestávajú páliť počas hlbokého spánku, čo vysvetľuje oslabenie migrény v spánku. Antimigreniká taktiež zastavujú pálenie buniek ncl. raphe priamym alebo nepriamym agonistickým efektom.
DIAGNOSTIKA
Diagnostika migrény vychádza z klasifikácie bolesti hlavy, ktorú vypracovala medzinárodná spoločnosť pre bolesť hlavy IHS v roku l988. Hoci väčšine špecialistov pre bolesti hlavy, ako i väčšine neurológov sú tieto kritériá známe, ich použitie je ešte limitované. Niektorí pacienti so symtómami migrény nespĺňajú všetky kritériá, hoci dobre odpovedajú na liečbu. Preto treba stanoveniu diagnózy venovať adekvátnu pozornosť a čas.
Na základe spomínanej klasifikácie migrénu rozdeľujeme:
1. Migréna bez aury: pôvodne bol používaný termín "common migrena", bežná migréna, hemiplégia simplex. Ide o záchvatovitú bolesť hlavy v trvaní 4 až 72 hodín, u detí mladších ako l5 rokov 2 až 48 hodín, ktorá má aspoň 2 z nasledovných charakteristík: -jednostranná lokalizácia -pulzujúci charakter -stredná a prudká intenzita -zhoršovanie pri bežnej fyzickej aktivite
Aspoň 5 záchvatov musí spĺňať tieto kritériá. Sprievodnými príznakmi môže byť nauzea alebo vomitus, fotofóbia alebo fono fóbia. Anamnéza, fyzikálne a neurologické vyšetrenie vylúčia iný pôvod tejto bolesti hlavy /viď klasifikácia skupina 5-ll/.
2. Migréna s aurou: predstavuje 5 %, pôvodne bol používaný termín klasická migréna, oftalmická, hemiplegická alebo afatická migréna accompagné, kom -plikovaná migréna. Tento typ migrény musí spĺňať aspoň 3 z nasledovných charakteristík: -jeden alebo viac plne reverzibilných symtómov aury -aspoň jeden symtóm aury sa rozvíja postupne viac než 4 min -žiaden zo symptómov aury netrvá viac než 6O minút - bolesť hlavy nasleduje po voľnom intervale, menej než 6O min /môže začať pred alebo súčasne s aurou/ V tomto prípade aspoň 2 záchvaty musia spĺňať tieto kritériá. Sem patrí: migréna s typickou aurou, ktorou môže byť: homonymná zraková porucha, jednostranné parestézie a/alebo hypestézie, jednostranné oslabenie, afázia alebo neklasifikované postihnutie reči. migréna s prolongovanou aurou - jeden zo symptómov trvá dlhšie ako 6O minút a najviac 7 dní familiárna hemiplegická migréna - aura zahrňuje určitý stupeň hemiparézy a môže byť prolongovaná, aspoň jeden z priamych príbuzných má rovnaké záchvaty bazilárna migréna - prítomné sú aspoň 2 príznaky: vizuálne symptómy v temporálnych. a nasálnych poliach oboch očí, dyzartria, vertigo, tinnitus, pokles sluchu, diplopia, ataxia, bila- terálne parestézie, bilaterálne parézy, znížená úroveň vedomia migrenózna aura bez bolesti hlavy migréna s náhlym začiatkom aury - neurologické symptómy vznikajú do 4 minút, bolesť hlavy trvá 4-72 hodín
3. Oftalmická migréna - bolesť hlavy je spojená s parézou jedného alebo viacerých hlavových nervov III.,IV.,VI. samozrejme parasellárna lézia je vylúčená
4. Retinálna migréna - plne reverzibilný monokulárny skotóm alebo slepota trvajúca menej než 6O minút, pričom bolesť hlavy nasleduje po zrakových symptómoch s voľným intervalom menej než 6O minút a je normálny oftal- mologický nález mimo záchvatu
5. Periodické syndrómy v detstve, ktoré môžu predchádzať alebo môžu byť spojené s migrénou . Patrí sem: benígne paroxyzmálne vertigo detského veku, alternujúca hemiplégia detského veku
6. Komplikácie migrény
Patrí sem: - status migrenosus - bolesť hlavy trvá viac než 72 hodín - migrenózny infarkt - neurologický deficit nie je úplne reverzibilný do 7 dní
LIEČBA
Výber liekov k profylaktickej a symtomatickej liečbe migrény značne závisí od našich poznatkov o patogenéze. Preto došlo v poslednom období k značnému pokroku v tejto oblasti. Samotnú liečbu migrény rozdeľujeme na:
l. symtomatickú
2.profylaktickú
1.SYMPTOMATICKÁ
Zahrňuje liečbu ataku migrény. Hlavnou zásadou v tomto prípade pre účinné ovplyvnenie ataku je: starostlivo vybraný medikament podať včas, v dostatočnej dávke a v správnej aplikačnej forme. V súčasnej dobe sa liekom voľby stal SUMATRIPTAN /preparát IMIGRAN firmy GlaxoWellcome/. Je špecifický selektívny agonista 5HTl receptora, selektívne pôsobí na 1D receptory. Spôsobuje účinnú selektívnu vazokonstrikciu, inhibuje uvoľňovanie substancií zodpovedných za proces neurogénnej inflamácie a blokuje nociceptívne impulzy. Všetky tieto deje sú obsiahnuté v patogenéze migrény. Vo viac ako 8O% preruší aj plne rozvinutý atak. U nás je dostupný v 2 aplikačných formách: tablety lOO mg s nástupom účinku do 3O minút, injekcie 6mg s.c. s nástupom účinku do lO minút. Maximálna dávka za 24 hodín je l2mg s.c. a 3OO mg p.o. Interval medzi opakovanou dávkou musí byť v prípade injekčnej formy l hodina a perorálnej formy 2 hod. Kontraindikáciou je ICHS, IM v anamnéze, nekontrolovaná hypertenzia, súčasné podávanie ergotamínu, súčasné podávanie inhibítorov MAO. Relatívnou kontraindikáciou je gravidita a laktácia. Čo sa týka nežiadúcich účinkov väčšina je prechodná, miernej až strednej intenzity /pocit tŕpnutia, horúčavy, tiaže, tlaku a napätia v ktorejkoľvek časti tela, začervenanie, tachykardie, závraty a pod/. Tieto obyčajne spontánne ustúpia alebo sa dajú ovplyvniť podaním menšej dávky.
INÉ PREPARÁTY:
Významnou črtou migrenóznych záchvatov je výskyt tzv. gastrickej fázy, ktorá môže viesť k oneskoreniu alebo zamedzeniu vstrebávania liekov. Tu sa uplatňujú antiemetiká - metoclopramid /Cerucal, Paspertin, Degan/, domperidon/Costi/, ktoré zlepšujú motilitu žalúdka. Mali by sa podať l5-2O minút pred aplikáciou ďalších preparátov.
Podľa anglickej školy sa podáva: kys. acetylsalicylová v dávke lOOO - l5OO mg/p.o., eff tbl/l hod alebo paracetamol v dávke lOOO mg supp, tbl.
Podľa americkej školy sa podávajú: ergotamínové preparáty - ergotamín tartrát., majú vazokonstrikčný efekt, viažu sa na 5HT receptory, ale aj na alfa adrenergné a dopamínergné receptory, tlmia neurogénnu inflamáciu, blokujú extravazáciu plazmy. Nevýhodou je veľa vedľajších účinkov, hlavne na KVS. Dlhšie užívanie môže viesť i k tzv. “liekmi indukovanej bolesti hlavy”. Preparáty Ergofein, Clavigrenin, Cornutamin.
Z ďalších preparátov sú to nesteroidné antireumatiká, ktoré sú úspešné najmä vo vyšších dávkach, najmä naproxen, ibuprofen, ketoprofen, kys. tolfenamová /Clotam/, diclofenac. Tieto preparáty stabilizujú proteiny, inhibujú tvorbu pro-staglandínov, blokujú vznik neurogénneho zápalu.
K častým chybám liečby ataku migrény býva jednak nesprávna diagnóza, nízka dávka, výber nesprávnej aplikačnej formy, veľa kombinovaných preparátov, podávanie preparátov bez predchádzajúcej aplikácie antiemetík.
2.PROFYLAKTICKÁ:
Profylaktická liečba je zatiaľ málo úspešná, a preto predstavuje terapeutický problém. Ideálny preparát by mal kompletne odstrániť migrenózne záchvaty a ich príznaky. V súčasnosti dostupné lieky plnia túto úlohu zhruba na 5O %.
Profylaktická liečba musí byť zahájená u pacientov:
V súvislosti s touto liečbou nastáva niekoľko problémov, ktoré významne ovplyvňujú jej efektívnosť (vedľajšie účinky, neznámy spôsob účinku, nízka "compliance", odmietanie profylaktickej liečby pacientami ).
PREPARÁTY:
Beta-blokátory - profylaktický účinok bol odhalený náhodne propranolol /Inderal/ a metoprolol /Betaloc, Vasocardin, Lopresor /. Ca antagonisti - flunarizin/Sibelium/ bol zavedený do liečby na báze hypotézy, prepokladajúcej protektívny účinok proti mozgovej hypoxii. Ostatné preparáty zo skupiny Ca antagonistov sa ukázali v profylaxii ako parciálne účinné verapamil /Isoptin/, cinarizin/Cinnabene/ alebo absolútne neúčinné napr. nifedipin, nimodipin. Dihydroergotamin /DHE/ /Clavigrenin forte/. Ide o široko používanú profylaktickú medikáciu v mnohých krajinách, jeho dlhodobé užívanie však môže viesť k chronickej dennej bolesti hlavy. 5 - HT2 antagonisti : pizotifen/Sandomigran/ a methysergit/Deseril/ majú vysokú frekvenciu vedľajších účinkov. Kys.acetylsalicylová a nesteroidné antireumatiká v dávkach 25O až 5OOmg na deň, hlavne naproxen sa ukázal účinný ako pizotifen, doporučuje sa aj v prevencii tzv. menštručnej migrény
Ostatné preparáty: V niektorých krajinách sa používa lisurid/Lysenyl forte/. Jeho účinok je prostredníctvom 5HT a dopamínergných receptorov. Oxetoron fumarát /Nocertone/ má antiserotonínový, antihista- mínový, antiemetický a analgetický efekt, ukazuje sa úspešný v profylaxii. Valproát sodný /Everiden, Orfiril, Convulex, Depakine chrono/. Jeho využitie sa uplatňuje cez modulačný vplyv GABA na cerebrálne artérie a na repetitívne výboje neurónov.
Psychoterapia - využíva sa u rezistentných foriem.
Takisto profylaktická liečba migrény zahrňuje množstvo chýb, ktoré vyplývajú jednak z nesprávnej diagnózy, nesprávneho výberu lieku, chybného dávkovania a kombinácie, neadekvátneho trvania liečby, vedľajších účinkov i sa-motného postoja pacienta. Všetky tieto skutočnosti treba mať na pamäti pri zahájení liečby.
Záverom treba pripomenúť, že migréna a hlavne jej liečba predstavuje závažný nielen medicínsky, ale i socioekonomický problém, a preto by sa jej mala venovať aspoň taká pozornosť ako liečbe epilepsie alebo hypertenzie. Pretože nesprávna liečba migrény môže viesť k ďalším komplikáciám (abusus analgetík), ktoré obmedzujú pracovné i životné činnosti jedinca.