MUDr. Fabuš S., MUDr. Kulichová M., MUDr. Babčanová E.,Martin
Chronickou alebo návratnou bolesťou dolného chrbta (low-back pain syndróm) trpí veľký počet ľudí všetkých vekových skupín. Jej prevalencia u produktívnej populácie industrializovaných spoločností dosahuje 80-100% a je najčastejšou príčinou invalidizácie ľudí v produktívnom veku a predstavuje vážny ekonomický problém.
Etiológia bolesti je rôznorodá, aj manifestuje sa rôzne. Somatické príčiny bolesti zahrňujú degeneratívny disk, lumbosakrálnu plexopathiu, spondylózu a osteoartritídu, spinálnu stenózu, fraktúry, spondylolistézu, nešpecifické bolesti chrbta atď.
Spolupôsobia tu však aj psychosociálne problémy a dôsledky predčasne indikovaných a opakovaných neurochirurgických intervencií, ktoré často vedú k ďalšiemu zhoršovaniu bolesti a invalidizácii pacienta.
Posledných 20-25 rokov sa objavila nová choroba "Failed surgical back syndróm je neúspešná operácia chrbtice".
Podľa nášho názoru, ako aj skúseností renomovaných zahraničných pracovísk, prezentovaných na VI. Svetovom kongrese bolesti v Adelaide (Austrália) v r.1990, by sa situácia mohla čiastočne zlepšiť prehodnotením doteraz zaužívaných liečebných postupov.
1. U akútnych bolestí chrbta je potrebná včasná a účinná liečba, aby sa predišlo vzniku chronicity. T.j.adekvátnou kontrolou bolesti (myorela- xanciá, lokálne anestetiká, analgetiká, manipulácia, fyzioterapia), minimalizovať doporučovaný pokoj a umožniť včasnú mobilizáciu.
2. U chronických bolestí chrbta, eventuálne akútne exacerbovaných je to zmena životného štýlu, ktorá umožní riadenú a následne individuálnu rehabilitáciu, s prerušením bludného kruhu reaktívnej bolesti, ktorá spočíva v diskoordinácii fázických a tonických svalov.
V tomto štádiu sú indikované terapeutické epidurálne blokády s aplikáciou lokálnych anestetík, kortikosteroidov, eventuálne clonidínu, ktoré umožnia po odstránení bolestí zahájiť aktívnu rehabilitáciu pacienta, včetne trakcií a vyhnúť sa v 90% neurochirurgickej liečbe.
3. Zohľadniť, že aj jednoznačne správne indikovaná neurochirurgická liečba nesie so sebou:
- poškodenie nervov - subkutánnych i hĺbkových
- poškodenie svalov
- poškodenie ligament
- poškodenie thorakolumbálnej fascie
- poškodenie stavcov
So zlepšeným chápaním funkcie lumbálnej chrbtice sa stáva evidentné, že kapacita chrbtice vydržať chirurgické inzulty nemôže byť garantovaná. Po prvej spinálnej operácii je 70%-ná šanca bezbolestnosti, po druhej sa redukuje na 20%, po tretej dokonca len na 5%.
Je jednoznačné, že algeziológovia môžu najlepšie ovplyvniť liečbu chronických bolestí chrbta minimalizovaním iatrogénnych príčin. Preto navrhujeme zmenu algoritmu liečby chronickej bolesti chrbta - rozšírením konzervatívnej liečby. Po vyčerpaní neurologickej infúznej liečby, využiť anestetické + rehabilitačné postupy pred indikovaním neurochirugickej liečby.
Epidurálna aplikácia lokálnych anestetík a steroidov sa používa už od 60-tych rokov na liečbu symptómov spôsobených radikulopathiou, považuje sa za účinnú a bezpečnú techniku, ktorá zbaví približne 66% pacientov kompletne bolesti, spôsobenej iritáciou nervového koreňa a eliminuje potrebou spinálnej operácie. Vysvetlenie účinku: najväčším prínosom je včasná alebo znovuobnovená mobilizácia pacienta. Treba si uvedomiť, že degenerovaný disk, ktorý je často v priamom či nepriamom vzťahu s bolesťou, je najväčšia avaskulárna štruktúra v tele a je nedostatočne vyživovaná. Odpočinok a inaktivita inhibujú liečenie poškodeného tkaniva, kým pohyb umožňuje liečenie. Každý postup, ktorý umožňuje odstránenie bolesti a mobilizáciu, zároveň umožňuje liečbu. Kortikosteroidy tu pôsobia kauzálne aj proti nociceptívnej bolesti redukciou zápalu a blokádou prostaglandínovej dráhy; lokálne anestetiká moduláciou a prerušením prenosu informácie v spinálnej mieche ovplyvňujú hlavne reaktívnu bolesť. Tu spolupôsobí aj Cloninidín (alfa 2 stimulátor), ktorý dokáže ovplyvniť sympatický efferentný reflexný mechnizmus vzniku bolesti.
V súbore je 15 pacientov, 5 mužov a 10 žien vo veku 35 - 71 rokov (stredný vek 53 rokov) s chronickou (13) a akútnou (2) bolesťou dolného chrbta. 5 z nich s návratnou bolesťou dolného chrbta po neurochirurgickej operácii (z toho 2 pacienti 2x). U všetkých bola po CT-diagnostike indikovaná kontinuálna epidurálna aplikácia lokálnych anestetík (Bupivacaine 0,125% - 0,25% 20 ml/die), steroidov (Dexametazone 4 mg/die, eventuálne Urbason 20 mg/die) a Clonidín 100 ug/die cez permanentne zavedený epidurálny katéter - otvoreným spôsobom. EK mali pacienti ponechaný in situ 2 - 42 dní (stredná dĺžka 17 dní). Súčasne pacienti absolvovali intenzívnu rehabilitačnú liečbu (trakcie, masáž, ultratvuk, liečebný telocvik). Úľava bolesti prostredníctvom VAS (vizuálna analógna stupnica) a klinicky funkčná aktivita pacienta bola hodnotená v priebehu a po ukončení liečby, ako aj pri ďalšom sledovaní pacienta v ACHB.
Pacientov sme rozdelili do dvoch skupín. Skupina A = 5 pacientov po neurochirurgickej intervencii (Tab. 1).Skupina B =10 pacientov bez neurochirurgickej intervencie (Tab. 2). Po ukončení epidurálnej a rehabilitačnej liečby dosiahli pacienti zo skupiny A (priemerný vek 47 r) 0 - 55% úľavu bolesti (priemer 31%), zo skupiny B (priemerný vek 55 r) 0 - 75% úľavu bolesti (priemer 55%).
Výsledky korelovali so zlepšenou funkčnou aktivitou. Pretrvávanie úľavy bolesti bolo determinované pokračujúcou individuálnou rehabilitáciou pacienta. Nezaznamenali sme žiadne nežiadúce účinky liečby.
Záver:
Z povedaného, ale aj z prezentovaných výsledkov vyplýva, že uvažovať o prehodnotení doterajšej liečby chronickej bolesti chrbta je vhodné a potrebné. Každá bezpečná technika, ktorá dokáže pacientovi zabezpečiť kontrolu bolesti, znovunadobudnúť zlepšenie mobilizácie a vyhnúť sa neurochirurgickej intervencii, je vítaná.
Nevyhnutný je prirodzene interdisciplinárny prístup a úzka spolupráca neurológa, ortopéda, algeziológa, fyzioterapeuta, neurochirurga a často aj psychológa.
Na úplný záver uvádzam vhodný výber pacientov pre navrhovanú liečbu
Indikovaní pacienti na EA (steroidy, lokálna anestézia, Clonidín)
- pacienti s anamnézou radikulárnej bolesti s korešpondujúcim senzorickým deficitom (čím skôr, tým lepšie)
- pacienti s akútnou herniou nucleus pulposus (nie s extrudovaným diskom) po 4 týždňoch konzervatívnej liečby
- aktívni pacienti s chronickou bolesťou dolného chrbta, akútne exacerbovanou s radikulopathiou a nedostatočnou odpoveďou na konzervatívnu liečbu
- motivovaní pacienti s posturálnym low-back pain syndrómom, pseudoradikulopathiou (t.j. "bulbing disc" = vyklenovanie discu)
- ako diagnostické blokády
- niektoré vybrané chronické bolesti chrbta - ako súčasť terapeutického postupu