MUDr. MARTULIAK I., MUDr. SCHVARCZ P.
Multidisciplinárne centrum pre štúdium a liečbu bolesti, NsP F.D.Roosevelta, Banská Bystrica
Z 565 nových pacientov vyšetrených za rok v našom centre bolesti (t.j.asi 8.000 ošetrení ročne) prichádza s chronickými vertebrogénnymi bolesťami 67.1% pacientov (vertebrogénne algické syndrómy: 40.7%, chronické LIS: 18.6% a cervikokranialgie: 7.8% pac.). Nakoľko príčiny vertebrogénnych ochorení sú multifaktoriálne, aj ich diagnostika a liečba musí byť skutočne komplexná. Preto v rámci algeziologického tímu úzko spolupracujeme s neurológmi, ortopédmi, fyziatrami, reumatológmi, psychiatrami a pychoterapeutmi a inými kolegami.
Skutočná multidisciplinárnosť je zabezpečená práve v Multidisciplinárnom centre pre štúdium a liečbu bolesti. Naše centrum vzniklo z Ambulancie bolesti pred 2 rokmi, pracujú v ňom denne dvaja lekári a dve sestry na plný a dvaja ďalší lekári na čiastočný úväzok. Pred 7 mesiacmi sme otvorili aj lôžkovú časť centra bolesti so 6 lôžkami.
V liečbe chronických vertebrogénnych bolestí používame v zásade dva postupy: farmakologické a nefarmakologické. Využívame prakticky všetky dostupné možnosti podávania analgetík a adjuvancii v najrozličnejších aplikačných formách a cestách, pri čom sa vyhýbame i.m. aplikácii (p.o., s.c., p.r., epidurálne a spinálne, transmucosálne, i.v.infúzie a pod.) Vo farmakoterapii bolestivých stavov sa pridržiavame tzv. analgetického rebríka, vypracovaného WHO. Jedná sa o 3-stupňový rebrík nasadzovania analgetík sólo, alebo v ich kombinácii, prípadne s adjuvanciami, podľa ich sily a vzhľadom na intenzitu bolestí pacienta. Prvý stupeň (= slabá bolesť) je charakterizovaný podávaním neopiátových analgetík a to 1. anilínových (paracetamol), 2. pyrazolonových (metamizol-Novalgin, Algifen), 3. NSAR (diclofenaky, indomethacin, ketoprofen,...) a 4. deriváty KAS (Anopyrin, Alnagon,...), prípadne ich vzájomnej kombinácii a kombinácii s adjuvans. Ak bolesť pretrváva, v druhom stupni (stredne silná bolesť) podávame tzv. slabé opiáty (opioidy), ako Tramal, Fortral, Valoron, Dihydrocodein, Dolzin, Dipidolor sólo, alebo v kombinácii s neopiátovými analgetikami a adjuvanciami. Ak bolesť stále pretrváva, v treťom stupni (veľmi silná bolesť) podávame silné opiáty ( anodyna ), ako Morfín ( magistraliter, alebo ako retardovaná forma - MST Continus ), Témgesic, Burgodin, Fentanyl (náplaste Duragesic), Sufenta a pod. znovu menej často sólo, viac v kombinácii s neopiátovými analgetikami a pravidelne s adjuvanciami. Nikdy nekombinujeme naraz dva opiáty! Adjuvanciá podávame za účelom zvýšenia analgetického efektu analgetík, navodenia psychickej pohody a odstránenia nežiadúcich účinkov analgetík. Sú to hlavne psychofarmaká (neuroleptiká, antidepresíva, anxiolytiká, antikonvulzíva a hypnotiká), lokálne anestetiká, myorelaxanciá, laxatíva, antiemetiká, kortikoidy a pod.
V liečbe chronických vertebrogénnych potiaží v našom centre dominuje komplexná nefarmakologická liečba. Zameraná je všeobecne hlavne na zrelaxovanie a celkové zharmonizovanie pacienta.
Používame:
1. fyzikálne postupy, ako špeciálna bodová elektrostimulácia (Rebox), TENS, nácvik zmien pohybových stereotypov a samozrejme v spolupráci s FRO komplexnú rehabilitačnú liečbu,
2. psychologické postupy a to autogénny tréning, skupinová a individuálna psychoterapia, muzikoterapia, aromaterapia, ako aj láskavý prístup s pochopením pacienta,
3. neurochirurgické postupy po zlyhaní konzervatívnej liečby a to hlavne dekompresívne laminektómie pri herii i.v.diskov, výnimočne stimulačné a deštrukčné metódy.
4. Akupunktúra je tiež naša silná zbraň v liečbe vertebrogénnych ochorení, a to korporálna aj aurikulárna , ako aj u indikovaných pacientov.
5. Homeopatia, symptomatická a konštitučná.
Ako anaesteziológovia radi a často využívame anesteziologické postupy. Aplikujeme lokálne anestetiká, analgetiká a kortikoidy vo forme obstrekov trigger points, jaziev, paravertebrálne a pod., vo forme blokád periférnych nervov a nervových plexov, epidurálne a spinálne a to všetko jednorázovo, alebo dlhodobo s použitím katétrov.
U pacientov s (kompresívnym) LIS zatiaľ prakticky ako jediní na Slovensku druhý rok aplikujeme tzv. tlakové kaudálne blokády. Jedná sa o série aplikácii postupne sa zvyšujúceho objemu riedeného lokálneho anestetika epidurálne kaudálnym prístupom s podaním kortikoidu pri prvej a poslednej aplikácii. Jedná sa o veľmi účinnú a bezpečnú metódu, ktorá by rozhodne mala predchádzať väčšinu operácii kompresívnych LIS v akútnom aj chronickom štádiu. Patofyziologický efekt tlakových kaudálnych blokád sa vysvetľuje účinkom mechanickým - ako dekompresia nervového koreňa tlakom postupne rastúceho objemu roztoku, účinkom lokálnoanestetickým sa nervové korene a prerušením patologických spinálnych okruhov, ako aj protizápalovým a antiedematóznym účinkom kortikoidu. V súbore 96 pacientov (66 neoperovaných a 30 po laminektómii) sme aplikáciou tlakových kaudálnych blokád dosiahli efektu podstatného zmiernenia a vymiznutia bolesti (podľa l00 stupňovej V.A.Š.) u 68% pacientov, pričom u neoperovaných to bolo až 76% a u pacientov po laminektómii 50% z celkového počtu pacientov.
Algeziológ sa nielen pri liečbe chronických vertebrogénnych bolestí stáva často aj managerom diagnostiky a liečby týchto pacientov, čo mu umožňuje, ako vidieť, nielen široký a komplexný záber možností pre liečbu, ale predovšetkým nadhľad nad celkovou stratégiou liečby pacientov s chronickou bolesťou a v neposlednej rade aj možnosti multidisciplinárneho prístupu k tejto liečbe.