Postdiscektomický syndrom

MUDr.Hudcovský J., MUDr.Kubjatková M., Žilina

                   Chirurgická liečba herniovaných lumbálnych diskov je vo väčšine prípadov úspešná. Podľa rôznych autorov 4-47% pacientov trpí po discektomii bolesťami v lumbálnej oblasti a v dolných končatinách. Donedávna bolo veľmi zložité objektívne zhodnotiť účasť rôznych etiologických faktorov participujúcich na vzniku postdiscektomického syndromu. S postupným zavedením CT a NMR do vyšetrovacieho procesu sa úroveň diagnostiky v tejto oblasti výrazne zlepšila.

                   Postdiscektomický sydndrom ( PDS ) v anglosaskej literatúre výstižne nazývaný syndrom zlyhania chirurgie na bedrovej chrbtici- failed back surgery syndrome (FBSS) predstavuje rôznorodú patologicko-anatomickú entitu, klinicky sa prejavujúcu súborom príznakov charakteru lumboischialgického syndromu, ktorý pretrváva, alebo sa v zmenenej forme znovu objaví v rôznom časovom intervale po discektomii.

                   Multifaktoriálnosť príčin PDS predstavuje vždy diagnosticko - terapeutický problém interdisciplinárneho charakteru. Medzi všeobecne známe príčiny postdiscektomického syndromu patria: laterálna spinálna stenóza, perzistujúce a rekurentné hernie diskov, adhezívna arachnoiditída, epidurálna fibróza, spinálna instabilita, aseptická a septická discitída, poškodenie nervových koreňov a dury počas chirurgického zákroku a psychosociálna instabilita.

 Hernie diskov

                     Herniovaný intervertebrálny disk môže pacientovi spôsovať perzistujúcu bolesť po operácii pre nasledovné príčiny:

-herniovaný disk, ktorý spôsobil iniciálnu symptomatológiu nebol uspokojivo alebo kompletne odstránený, ak fragment disku zostane na pôvodnom mieste, ak laminektomia nebola dostatočne široká, alebo dekompresia nebola urobená na správnej úrovni. Títo pacienti majú obtiaže totožné s predoperačnými a neurolog. vyšetrenie vykáže nezmenený nález v porovnaní s predoperačným.

Pravá rekurentná hernia disku predstavuje recidívu v už revidovanom priestore. Prejavuje sa obnovením pôvodnej alebo zmenenej koreňovej symptomatologie po rôzne dlhom bezbolestnom časovom intervale.

Nová recidíva hernie disku v inom priestore predstavuje najľahšiu diagnostickú situáciu.Pacienti majú spravidla nebolestivý interval po operácii dlhší ako 6 mesiacov. Náhly vznik bolesti s koreňovým dráždením, korešpondujúci s myelografickým, CT a NMR nálezom potvrdia léziu na inej úrovni.

Spinálna stenóza

                    Jednou z najčastejších udávaných príčin vzniku PDS je ne- diagnostikovaná alebo neadekvátne liečená v čase operácie laterálna stenóza. Na výslednom obraze spinálnej stenózy,ktorá sa zistí obvykle až v rámci vyšetrovania pre algický koreňový lumbálny syndróm, sa môže podielať určitý stupeň vývojovej stenózy spinálneho kanála.Tento tvorí hlavný predisponujúci faktor, ktorý v kombinácii s neskoršími segmentálnymi degeneratívnymi zmenami v podobe osteoartrózy a hypertrofie fazetových kľbov, zhrubnutý lig.flavum a degeneratívnymi zmenami intervertebrálneho disku, môžu spôsobiť kompresiu koreňov v centrálnej alebo laterálnej časti spinálneho kanála.

Z uvedeného vyplýva, že ak pri súčasne prítomnej laterálnej stenóze a hernii disku bola vykonaná len discektómia, operačná liečba bola nedostačujúca a nemôže priniesť pacientovi zásadné zlepšenie. Naopak môže dôjsť k rozvoju degeneratívnych zmien a rozvoju pooperačného laterálneho "entrapment syndromu". Vo veľkej interinštitucionálnej štúdii dokázali Burton a spolupracovníci, že až 56% pacientov diagnostikovaných ako hernia disku malo súčasne laterálnu spinálnu stenózu, alebo spinálnu stenózu samotnú v čase operácie.

V diagnostike laterálnej stenózy CT a NMR s kontrastom znamenajú veľký pokrok.Umožňujú spresniť diagnózu,ale i oceniť výsledky liečby.

Všeobecne doporučovaná liečba pre spinálnu stenôzu po zlyhaní konzervatívnych možostí spočíva v dekompresii stenotickej oblasti v laminektómii s viac-menej radikálnou resekciou intervertebrálnych fazetových kĺbov na jednej alebo viacerých úrovniach, s fúziou alebo bez nej, s rizikom pooperačnej instability.

Napriek výraznému rozvoju poznatkov o spinálnej stenóze, zlepšeniu operačnej techniky, ostáva najmä laterálna stenóza najčastejšou príčinou zlyhania operačných výkonov pre kompresívny koreňový sy v lumbálnej oblasti.

  Postdiscektomická instabilita lumbálnej chrbtice

                   Instabilita lumbálneho pohybového segmentu môže byť prítomná v rôznom stupni už pred prvou operáciou pre kompresívny diskogénny sy. Základným prejavom instability je abnormálny vzorec alebo rozsah pohybu v postihnutom segmente. Podkladom môže byť pseudospondylolistéza vyvolaná degeneratívnymi zmenami intervertebrálneho disku a zadných zygo- apofyzeálnych kĺbikov a následnou kapsulárnou laxitou. Najčastejšie pripieva ku vzniku instability pohybového segmentu extenzívna zadná dekompresia pri operácii pre spinálnu stenózu a opakované operácie rekurentných hernií diskov na viacerých úrovniach, pričom sa zároveň stratil stabilizujúci efekt anulus fibrosus a zadného longitudinálneho ligamenta.

   V anamnéze pacienti uvádzajú opakované ataky akútneho lumbaga, chronickú bolesť v krížoch alebo dolnej končatine, zhoršovanie ťažkostí po fyzickej námahe, pocity neistoty a slabosti v lumbálnej oblasti občas spojenej s epizódami náhlej straty sily pelvifemorálnych svalových skupín na jednej strane /giving away sy/,napr. pri chôdzi zo schodov. Čo sa týka charakteristiky bolesti: môže byť lokálna alebo difúzna, spojená s vyžarovaním do DK, prevažne pseudoradikulárneho charakteru, niekedy ťažko opísateľná, môže meniť svoj charakter, býva spojená s pálčivými dysestéziami alebo chladovými senzáciami. Môže byť lokalizovaná v lumbálnej oblasti, sakrogluteálnej oblasti alebo v DK. V objektívnom neurol.náleze dominuje prevažne pseudoradikulárny sy, zriedkavo radikulárny sy alebo kombinácia oboch. Objektívne vyšetrenie ukáže na strane segmentálnej instability pruh hypertrofického svalstva, ktorý pravdepodobne predstavuje pokus stabilizovať hypermobilný segment. Palpácia a tlak na processi spinossi a intervertebrálne kĺby postihnutých segmentov môžu provokovať bolestivú senzáciu - slide pain sensation a informuje nás o prítomnosti fazetovej iritácie. Charakteristické je aj držanie tela, resp.chôdza v miernej flexii v kolennom a bedrovom zhybe. Bolesti sa provokujú forsírovanou hyperextenziou a úklonmi a rýchlym návratom z anteflexie do retroflexie. V rádiologickej diagnostike instability lumbálnych segmentov sa využíva funkčné vyšetrenie lumbálnej chrbtice v maximálom predklone a záklone a inklinácii do oboch strán. Dôležitým vyšetrením je tomografické vyšetrenie v AP projekcii a CT, ktoré odhalia rozsah defektu po predošlých operáciách. K stanoveniu dg instability prispievajú i pomocné testy infiltráciou a imobilizáciou podľa Markwaldera.Test infiltráciou intervertebrálych (facetových) kĺbov sa používa na potvrdenie radiologicky zisteného instabilného segmentu. V prípade vymiznutia bolesti v krížoch a DK po aplikácii anestetika sa potvrdí, že zdrojom bolesti bola fazetová iritácia. Ďalším pomocným testom je imobilizácia lumbosakrálnej chrbtice v sádrovom korzete po dobu 2-3 týždňov.Výsledok je pozitívny, ak dôjde k vymiznutiu bolesti v krížoch a DK.

Pooperačná fibróza

                    Arachnoiditída: fibrózne zmeny, kt.sa vyvinú intradurálne (6-l6 % pac). Liečba arachnoiditídy je problematická a málo efektívna, chirurgická liečba pri odstraňovaní fibróznej tkáne ako zdroja bolesti je neuspokojivá. Sporadické zlepšenie prináša kortikotherapia. Pohybová liečba, fyzikálna therapia a antidepresíva sú metódou voľby.

Perineurálna fibróza: extradurálne formácie fibróznych zmien okolo nervových koreňov. Takmer všetci pacienti po operácii majú extradurálne jazvové zmeny, ale len niektorí udávajú bolesti v lumb.oblasti a v DK, trvajúce mesiace i roky.

Myelografické vyš.sledované CT-v dg spin.arachnoiditídy.MRI predstavuje v dif.dg PDS najvhodnejšiu metódu, ktorá umožní odlíšiť pomocou kontrastu Gadolinium-DTPA fibrózne vaskularizované tkanivo od avaskulárneho tkaniva disku.

 Postdiscektomická discitída

                     Je vzácnou a závažnou komplikáciou chirurgickej liečby (O,5-O,7%). Na discitídu treba myslieť vždy, keď po prechodnej úľave po discektomii narastá bolesť v lumbálnej oblasti s častým koreňovým dráždením, keď sa objavia teploty, lokálna bolesť a napätie v lumbálnej oblasti a zvyšuje sa FW. Prvé príznaky sa môžu objaviť výnimočne už na l.pooperačný deň, ale zvyčajne sa manifestujú v 2. a 3. týždni a nezriedka po niekoľkých mesiacoch.

V literatúre sa popisujú 2 hlavné typy: septická a aseptická forma.

Rozdielne terapeutické prístupy: zatiaľ čo aseptická discitída sa upraví kľudom na lôžku bez ATB therapie v priebehu 3 týždňoch, septická discitída vyžaduje dlhodobú ATB liečbu, dlhodobý kľud na lôžku. V dg - FW, CRP, perkutánna biopsia, rtg zmeny na začiatku discitídy nemusia byť prítomné, väčšiu senzitivitu majú tomogramy, najelektívnejšou metódou -NMR.

Záver

                     Postdiscektomický syndrom je vyvolávaný komplexom rôznych organických a neorganických príčin, vrátane psychosociálnych a rentových faktorov. Preto je jeho symptomatológia zložitá a predstavuje diagnosticko - terapeutický problém, dobre známy všetkým odborníkom zúčastňujúcim sa na jeho liečbe.

Zložitosť etiopatogenézy samotného ochorenia, kvantifikácie bolesti a asociovaných psychosociálnych, rentových, intelektuálnych a motivačných faktorov má za následok, že časť pacientov s PDS ostáva napriek komplexnej konzervatívnej a chirurgickej liečbe v rôznom stupni nevyliečených.

                   Zavedenie moderných vyšetrovacích metód v poslednom desaťročí-CT, MRI výrazne zlepšilo diagnostiku príčin PDS, ako aj pomohlo objasniť ich úlohu pri vzniku jednotlivých bolestivých syndrómov.