MUDr. Popluhár J., Žilina
Podobne ako u dospelých, aj v ortopédii detského veku sa stretávame s častými bolesťami chrbta. Ich etiológia býva však väčšinou odlišná. Etiologických faktorov môže byť veľa. Niektoré z nich sú časté, ako napríklad dorzalgie posturálne, rôzne šľachové, alebo svalové ochorenia.
U mnohých bolestí etiológiu nikdy nezistíme. Sú však aj také, ktorým v ortopédii detského veku musíme venovať zvýšenú pozornosť.
V našej práci Vám chceme podať diferenciálne diagnostický prehľad takýchto afekcií u detí z pohľadu ortopéda.
Zvlášť závažnou vo svojich dôsledkoch, aj keď dnes už pomerne zriedkavou, je osteomyelitída chrbtice. Najčastejšie postihuje jej najpohyblivejšie úseky. Vo svojej akútnej forme je dobre diagnostikovateľná z klinického, laboratórneho a röntgenologického nálezu. Osteomyelitída chrbtice však môže prebiehať subakútne, aj vyslovene chronicky. Dieťa si sťažuje na neurčité bolesti chrbta, môže mať subfebrílie, alebo je afebrilné, laboratórne výsledky sú nepodstatne zmenené. Až po viac týždňoch vysvetlí RTG obraz pôvod ťažkostí. Táto forma osteomyelitídy je ťažko odlišiteľná od špecifickej TBC spondylitídy. Táto prebieha podobne klinicky, tiež laboratórne, ale RTG nález sa mení rýchlejšie. Skoro nastane zúženie intervert. platničky a nahlodanie lišty priľahlých stavcov. Nachádzame menšiu sklerózu priľahlých plôch stavcov, nastáva ich rýchla deštrukcia. Vždy pátrame po celkovom TBC ochorení.
Pri každom netraumatickom mnohosegmentálnom zúžení medzi- stavcového priestoru aj bez počiatočnej reakcie okolia, t.j. neostrosti krycích plošiek a sklerotizácie, je treba myslieť na počínajúcu spondylitídu ev. spondylodiscitídu.
Discitída, resp. spondylodiscitída - môže mať dvojaký pôvod. Zápalová discitída, ktorá je zápalom disku a krycích platničiek stavcových tiel, ktoré sa zničia. Krycie platničky majú nerovné okraje s náznakom sklerotického lemu. Poznáme aj tzv. nezápalové spondylodiscitídy, ktoré môžu vzniknúť napr. u reumatoidnej artritídy. Jedná sa tu vlastne o únavovú zlomeninu z preťa- žovania stuhnutého chrbticového oddielu. RTG obraz je ten istý, ale rozsah sklerózy je väčší.
Ďalšiu afekciu označujeme ako vertebra plana calve. Postihuje 2-15 ročné deti. Radí sa medzi aseptické nekrózy, avšak veľa z nich má iný pôvod - histiocytózu, alebo eozinofilný granulom. Masívna kompresia tu postihuje jedno telo stavca, najčastejšie v úseku Th7-L2. Oblúky a intervert. štrbiny nie sú postihnuté, čo je hlavný diferenciálny dg. znak voči spondylitíde. Prejavuje sa bolestivosťou, únavnosťou dieťaťa, hlavne pri dlhšom státi ev. nosení bremena. Nachádzame lokálnu palpačnú bolestivosť, tiež bolesti pri tlaku na pozdĺžnu os chrbtice.
Diferenciálne diagnosticky je nutné odlíšiť od TBC spondylitídy, tu býva, ako už bolo spomenuté, primárne postihnutie medzistavcového priestoru a sú zmeny v laboratórnom obraze. M. Scheuermann má zmeny na viacerých stavcoch. Nutné je tiež myslieť na nádor.
M. Calvé má na začiatku v RTG obraze sklerózu tela jedného stavca, postupne sa telo z obidvoch strán oplošťuje, až ostane len centrálna časť vo forme tenkej sklerotickej platničky. Intervertebrálny priestor sa nemení.
Aj zlomenina môže byť v detskom veku príčinou bolestí chrbta, hoci je tento druh poranenia u detí vzácnejší. Pri ťažkej traume by diagnostika nemala robiť ťažkosti, ale aj relatívne ľahší mechanizmus úrazu môže tiež spôsobiť zlomeninu stavca, a to nielen patologickú...
Príčinou bolestí chrbtice u detí, najčastejšie LS, môže byť herniácia disku. U detí sa z čisto ortopedického hľadiska môže jednať o tzv. retromarginálny prolaps disku medzi chrupavčitú kryciu platničku a kostnú okrajovú lištu. Na RTG vzniká viditeľný obraz oddelenej prednej hornej hrany stavcového tela. Tento obraz môže výnimočne vyvolať aj nespojenie apofýzy okrajovej lišty. Obidva nálezy môžu spôsobovať bolesti chrbta.
S intraspongióznym prolapsom disku, tzv. Schmorlovým uzlom, sa stretávame pri tzv. Scheuermannovej chorobe. Je to najčastejší typ kyfózy u dospievajúcej mládeže. Bolesti chrbta patria ku jej prejavom, môže však prebiehať aj asymptomaticky. Postihuje hlavne hrudnú chrbticu na vrchole kyfózy, ale tiež distálnu hrudnú a hornú lumbálnu chrbticu. Diagnózu nám určí klinický a potvrdí röntgenologický obraz.
Ďalším etiologickým faktorom bolestí chrbtice u detí sú tumory. Najčastejšie tumory chrbtice sú MTS, ale v detskom veku býva dôležitou príčinou chronických bolestí chrbta osteoidný osteom a osteoblastom. Osteoidný osteom je benígny kostný nádor, tvorí 11% benígnych kostných nádorov. Hlavným jeho klinickým príznakom je bolesť, ktorá je pociťovaná ako hlboká, intermitentná, tupá. Býva horšia v noci, ráno dochádza ku zlepšeniu. Bolesť dobre reaguje na salicyláty. Efekt je tak výrazný, že býva považovaný za diagnostickú známku. Pri jeho výskyte na stavci bývajú postihnuté jeho dorzálne štruktúry. Je častou príčinou neobjasnenej a bolestivej skoliózy. Röntgenologický obraz vždy nepomôže indentifikovať túto afekciu, často je potrebná comp. tomografia.
Dif. diagnosticky na RTG je treba myslieť na stres fraktúry, intrakortikálny absces, sklerotizujúcu osteomyelitídu garré, alebo avaskulárnu nekrózu.Vzácne môže RTG imitovať osteo-sa.
Osteoblastom je tiež svojou povahou benígny, tvorí 3% benígnych nádorov kostí. Bolesť nie je intenzívna, vyskytuje sa periodicky. 34% z jeho výskytu je na chrbtici. Charakteristickým RTG obrazom je excentricky umiestnená, dobre ohraničená lézia s centrálnou lytickou zónou väčšou ako 2 cm, obklopená tieňom sklerotickej kosti. Dif. dg. je treba myslieť na osteo-sa s OBKN. Existuje aj jeho malígna forma.
Na chrbitici sa môže u detí nachádzať aj hemangiom, ktorý však väčšie bolesti nespôsobuje. Podobne prichádza do úvahy aneuryzmatická kostná cysta eozinofilný granulom.
Na chrbtici, hlavne LS prechode, dochádza často ku vývojovým poruchám, hlavne na L5 a Sl.,ztv. prechodným stavcom. V tomto prípade hovoríme o lumbalizácii, resp. sakralizácii. Aj tieto stavy môžu byť príčinou statických a dynamických zmien a ťažkostí. U detí a mládeže ich diagnostikujeme röntgenologicky. Sú predisponujúcim faktorom ku vzniku platničkového syndrómu.
Pri hemivertebre býva vyvinutá len laterálna časť stavca. Telo stavca je klinovito deformované vo frontálnej rovine a býva príčinou sekundárnej skoliózy. Vôbec všetky sekundárne skoliózy môžu svojou základnou príčinou spôsobiť bolesti. Tu sa žiada spomenúť, že idiopatická skolióza, ktorá je skoliózami asi 70%, nemá vo svojom obraze bolesti. Pokiaľ však nepočítame idiopatické skoliózy III. a IV. stupňa, ale tých je pomerne málo.
Do tejto skupiny afekcií ďalej patrí spondylolýza a spondylolistéza. Pod spondylolýzou rozumieme prerušenie oblúka stavca v pars interartikuláris, nazývanej tiež istmus. Vyskytuje sa pomerne často /5%/, najmä v LS prechode. O etiológii sa stále vedú spory. Nejedná sa o následok traumy, zlomeniny sa v tejto oblasti chrbtice vyskytujú vzácne a ak áno, rýchlo sa hoja. Usudzuje sa na únavovú pseudoarthrózu, ktorá vzniká na kongenitálne oslabenom teréne, nevyvoláva koreňové dráždenie pri spondylolistéze, čo znamená posun jedného stavca voči druhému, obvykle bolesti v LS chrbtici bývajú. Sú vyžarujúce a býva prítomné koreňové dráždenie. Dá sa na ňu usudzovať už klinicky pri zvýraznenej L lordóze a stuhlosti LS.
Do syndrómu bolestí v krížoch u detí je z ortopedického hľadiska potrebné počítať aj coccygodýniu. Obyčajne býva posttraumaticky následkom pádu na kostrč /dia/.
Ťažkosti pochádzajúce s SI zhybov pre vymedzený čas rozoberať nebudeme, podobne príčiny psychogénne, viscerogénne, parazitárne a retroperitoneálne. Tieto sú síce zriedkavé, musíme však na ne myslieť, zvlášť v prípadoch diagnosticky nejasných.
Záverom:
Chceli sme poukázať na niektoré dôležité ortopedické príčiny bolestí chrbta u detí, ako sa s nimi stretávame. Základom správnej diagnózy je na možné príčiny myslieť, len tak potom adekvátnou liečbou dosiahneme želaný výsledok.