MUDr. Vyletelka J., MUDr. Hanáčková M., Žilina
ÚVOD
Bolesti v chrbte sa považujú v priemyslovo vyspelých krajinách za druhú najčastejšiu príčinu pracovnej neschopnosti a sú najčastejším dôvodom invalidity u jedincov v produktívnom veku. Odhaduje sa, že asi 8O až 9O % ľudí behom svojho života potrebuje aspoň jedenkrát lekársku pomoc pre vertebrogénne ťažkosti. Avšak v 6 - lO% akútny syndrom prechádza v chronický, a ten potom predstavuje 8O% ekonomických strát v porovnaní so všetkými akútnymi syndromami.Vertebrogénne ochorenia tak predstavujú najdrahšie ochorenie vôbec a najväčšiu socioekonomickú stratu. Preto je dôležité, aby sme sa snažili vyriešiť a skrátiť akútny bolestivý atak čo najviac, zabránili fixácii bolestivých vzorcov v centrálnom nervovom systéme, a tak predišli vývoju chronickej bolesti. Jedinec trpiaci chronickou bolesťou nakoniec podlieha postupnej somatickej, psychologickej a citovej deteriorácii.
Názorov na príčiny vertebrogénnych ťažkostí je celý rad. Na jednom konci, veľmi extrémnom, sú názory niektorých ortopédov zvučných mien (Nachemson, Meyer, Mooney), ktorí vzhľadom k tomu, že štrukturálna porucha na pohybovom systému je irelevantná a štatisticky nepresvedčivá v porovnaní k subjektívne udávaným ťažkostiam - uzatvárajú, že príčina chronických bolestí je skôr v psychike jedinca než v organickej poruche pohybového systému.
Iné názory, ktoré nadobúdajú stále väčší význam, vychádzajú z predstavy , že u bolestivých stavov ide predovšetkým o poruchu funkcie pohybového systému, vrátane poruchy funkcie klbov, svalov ako i centrálneho nervového systému. Vertebrogenne poruchy sú potom vlastne prejavom poruchy regulačného mechanizmu.
Skutočnosť, že veľa chorých nereaguje dostatočne na liečbu alebo u niektorých sa ťažkosti dokonca progresívne stupňujú, je ukazovateľom našej nedostatočnej schopnosti účinne liečiť, rozpoznať, analyzovať a zhodnotiť všetky okolnosti, ktoré vyvolali bolesť. Bez ohľadu na to, kde je bolesť pociťovaná, je jej prítomnosť vždy výrazom poruchy neurologickej funkcie. Preto môžu byť bolesti v krížoch v najširšom slova zmysle považované za neurologický problém. V užšom slova zmysle neurologické komplikácie sa vzťahujú k tým klinikým obrazom, pri ktorých dochádza k priamemu poškodeniu koreňov, miechy alebo perifernych nervov. Všetky tieto neurologické komplikácie sú relatívne zriedkavé. Musia sa diagnostikovať a liečiť prísne individuálne.
GENÉZA NEUROLOGICKÝCH PRÍZNAKOV.
Neurologické príznaky vertebrogénneho LIS bývajú rozdeľované na iritačné t.j. bolesť a parestézie a zánikové t.j. poruchy citlivosti a motoriky v postihnutých koreňových dermatomoch. Podľa toho, kde je bolesť lokalizovaná je daná klasifikácia klinického obrazu na tri základné skupiny:
1.skupina - dominuje bolesť v krížoch
2.skupina - dominuje bolesť v krížoch a DK
3.skupina - dominuje bolesť v DK
Príčinou bolesti v krížoch klinicky označovanou ako lumbago je mechanické alebo toxické dráždenie nociceptorov vo všetkých štruktúrach chrbtice a chrbticového kanála - v anulus fibrosus, v prednom a zadnom pozdĺžnom ligamente, v intervertebrálnych kĺbnych plôškach, v kapsulách fazetových kĺbov, v interspinoznych a supraspinoznych väzoch, a v paravertebrálnych svaloch.Tu treba spomenúť, pre lepšie ozrejmenie zdrojov bolesti, že inervácia chrbtice je sprostredkovaná cez n.sinuvertebralis /n.von Luschka/ a ramus dorzalis n.spinalis. Sinuvertebrálny nerv sa zúčastňuje inervácie dury mater a cievnych štruktúr v spinálnom kanáli, ligament, periostu, vonkajších vrstiev anulus fibrosus a kapsuly fazetových kĺbov.
Mediálna vetva ramus dorsalis nervus spinalis inervuje vonkajšie časti kapsúl fazetových kĺbov, svalov a kože.
Bolesť v DK má dvojakú etiológiu. Tzv. non-neuropatická bolesť vzniká rovnakým spôsobom ako lumbago. Pretože sú dráždené aj hlboké spinálne a paraspinálne nociceptívne štruktúry, je non-neuropatická bolesť vnímaná i v oblasti DK. Od tohoto typu bolesti je nutné odlíšiť neuropatickú-radikulárnu bolesť. Vzniká mechanickým podráždením alebo zápalom spinálneho koreňa alebo ganglia. Najčastejšou príčinou vzniku tejto bolesti je kompresia koreňa alebo ťah za koreň. Zásadný rozdiel medzi neuropatickou a non-neuropatickou bolesťou je v tom, že neuropatická bolesť vedie postupne k poruche vodivosti nervových vlákien a EMG vyšetrenie vykáže denerváciu. Non-neuropatická bolesť je nešpecifická a k denervačnému nálezu na EMG nikdy nevedie. Obidva typy bolesti sa však môžu vyskytovať súčasne.
Z pohľadu neurologa rozdeľujeme bolesti v krížoch na 2 klinické syndromy:
1. syndrom radikulárny |
| 2. syndrom pseudoradikulárny |
Radikulárny syndrom - sa prejavuje príznakmi iritačnými ako je bolesť, parestézie a príznakmi zánikovými - poruchy citlivosti, zníženia až vyhasnutie ŠOR, zníženie svalovej sily, zníženie svalového tonusu. Bolesť je väčšinou veľmi intenzívna, ostrá, niekedy pálivá, trhavá, krčovitá, provokuje sa napínacími manévrami, brušným lisom, prípadne predklonom hlavy.
Pseudoradikulárny syndrom - prejavuje sa bolesťou premietajúcou sa do periférie v príslušnom dermatome, nie sú známky zánikovej koreňovej lézie, bolesť má difúznejší charakter, môže byť povrchová i hlboká, nemusí byť závislá na polohe a pohyboch. Môžu byť prítomné funkčné poruchy a reflexné zmeny (blokády, svalové spazmy) i známky vegetatívnej trofickej poruchy.
Príčiny radikulárneho syndromu:
kompresie nervového koreňa - herniou intervertebrálneho disku
- hypertrofickými fazetami intervertebrálnych kĺbov
- dorzálnymi osteofytmi
- v laterálnom recesse
- pri degeneratívnej spondylolistéze
- pri stenóze spinálneho kanála
K zriedkavým príčinám radikulárneho syndromu patria:
- tumory
- kostné lytické procesy
- traumy
- kompresie nervového koreňa
-hrubšími väzivovými zrastami
-zmnoženou venóznou pleteňou
-kostným útlakom (osteofytóza a hypertrofická osteoartróza dorzomediálnych hrán klbov)
-pri zhrubnutí koreňa
-pri zhrubnutí lig.flavum
Z nevertebrogénnych príčin je to postihnutie nervových koreňov pri:
- infekčných ochoreniach (borelióza, herpes zoster, toxoplazmóza)
- metabolických ochoreniach (diabetes mellitus)
- vaskulopathiách v rámci systémových ochorení
- dysimúnnych neuropathiach a plexopathiach
Príčiny pseudoradikulárneho syndromu sú:
- v intervertebrálnom klbe
- vo svaloch
- v periartikulárnom tkanive
- v úponoch šliach
- v perioste
Vyskytuje sa pri myofasciálnych afekciách, vertebrogénnych blokádach, hyper- mobilite, osteoporóze, vrodených a vývojových anomáliách stavcov, svalovej dysbalancii, coxartroze, fazetovom syndrome, syndrome segmentálnej instability, viscerovertebrálnych syndromoch.
ZÁVER:
Záverom by sme chceli zdôrazniť,že problém bolestivých stavov pohy- bovej sústavy nie je uspokojivo vyriešený nikde na svete. K tejto situácii nepochybne prispieva i skutočnosť, že pacienti s vertebrogénnymi ťažkosťami sú liečení odborníkmi z najrôznejších odborov. Každý odborník pochopiteľne rieši problém len zo svojho, často veľmi zúženého pohľadu, a tak v skutočnosti chýba komplexný pohľad i riešenie. Naviac výskyt týchto porúch je značne závislý na psychickom stave jedinca. Preto je do budúcnosti potrebný komplexnejší pohľad na danú problematiku a užšia spolupráca príbuzných odborov.