MUDr. Broďáni D., Žilina
Bolesť je jedným z fenoménov, ktorý nás sprevádza celým životom. Napriek tomu, že je v podstate strasťou, má aj svoj zásadný pozitívny význam v podobe varovného signálu, že sa niečo zlé deje. V medicíne je nepostradateľným diagnostickým príznakom.
Čo bolesť vlastne je? Medzinárodná spoločnosť pre štúdium a liečbu bolesti (IASP) definuje bolesť ako: Bolesť je nepríjemná senzorická (zmyslová) a emocionálna (citová) skúsenosť (zážitok), ktorá sa vzťahuje k aktuálnej (skutočnej) alebo potencionálnej (len možnej) poruche tkanív alebo je to skutočnosť popísaná v termínoch takéhoto poškodenia.
Bolesť je vždy subjektívna. Voľne preložené do hovorovej reči: Ten, kto niečo skúsil, ten vie o čo ide. Čiže - zážitková kvalita je pre bolesť prioritná.
Dôležitým medzníkom v chápaní bolesti bolo jej rozdelenie na bolesť akútnu a chronickú. Len akútna, náhle vzniknutá bolesť má pre človeka zásadný význam v podobe varovného signálu. Naproti tomu bolesť dlhotrvajúca, opakujúca sa, chronická - stráca svoj varovný význam, zasahuje do ľudskej osobnosti, zužuje ju a častokrát deformuje.
| V stručnosti môžeme na základe vyvolávajúcich mechanizmov bolesť rozdeliť na: | |
| 1- nociceptívnu | vzniká dráždením nociceptorov |
| 2-deaferentačnú | vzniká prerušením aferentných nervových dráh |
| 3-psychogénnu | psychický stres je hodnotený ako bolesť |
| 4-behaviorálnu | vplyvom okolia sa pacient bolesťovo správa |
Toto je schématické rozdelenie, koreláty nájdeme u akútnych typov bolesti.
Fyziologickým základom bolesti je proces poškodenia, ktorý je spustený dráždením volných nervových zakončení A delta a C vlákien nociceptívnymi podnetmi . Po modulácii na miešnej úrovni sú nocicepčné impulzy vedené do psychologicky významných mozgových štruktúr ( retikulárna formácia, periaqueduktálna šeď, nucleus raphe magnus, ventrobazálne, mediálne a intralaminárne thalamické jadrá, limbický systém a somatosenzorická kôra). Tieto štruktúry sú spojené s ďalšími afektívnymi, senzorickými, aktivačnými a motivačnými mechanizmami a tak zahrňujú veľký rozsah neurálnych a humorálnych mechanizmov celej rady psychických procesov.
Tento dej vnímania bolesti je ďalej modulovaný nešpecifickými psychologickými vplyvmi, súvisiacimi s afektívnymi vlastnosťami osobnosti. depresiou, úzkosťou ako i sociálnymi vplyvmi súvisiacimi so stresom, pocitom opustenosti, reakciami rodiny alebo lekárov na trpiaceho pacienta.
Bolesť je mimoriadne zaujímavý fenomén. Zvlášť zaujímavé sú pre nás výsledky výskumov z posledných desaťročí. Vrátková teória ukazuje, ako je mozog schopný usmerniť intenzitu prichádzajúcich podnetov interpretovaných ako bolestivé. Bolestivé podnety sa prepracovávajú v thalame aj vyššie v mozgovej kôre. Z tohto pohľadu je zrejmé, že pocit bolesti nie je daný len priamou signalizáciou podnetov z periférie, ale že vzniká v mozgu ako výsledok centrálnej interpretácie zložitého podnetového poľa. Bolesť teda nevzniká len ako súčasť chorobného deja v tkanivách, ktorý je pasívne rozpoznaný v centrálnej nervovej sústave, bolesť je vyjadrením určitého porozumenia situácii, v ktorej sa človek nachádza.
Toto moderné pojatie bolesti prináša porozumenie aj často sa vyskytujúcim prípadom, kedy pacient buď má chorobu, ktorá je bolestivá a napriek tomu bolesť nevníma (nemý infarkt myokardu), alebo naopak trpí intenzívnymi bolesťami, ktorých organickú príčinu márne hľadáme (larvovaná depresia). Otvára nám tiež cestu k pochopeniu iného známeho fenoménu: V medicíne rozlišujeme z praktických dôvodov bolesť psychickú a somatickú. Bolí napríklad zlomená noha, bolí ale tiež odchod blízkeho človeka, mávame boľavý chrbát, ale aj dušu.
Najväčším problémom pri práci s bolesťou je, že tak ako je mnohotvárny mechanizmus jej vzniku, rovnako zložitým spôsobom sa kombinuje bolesť somatická a psychogénna. Základná porucha môže byť v tele (renálna kolika, herniácia medzistavcovej platničky), môže byť tiež v duši (larvovaná depresia), u chronickej, návratnej bolesti sa najčastejšie ale obidva zdroje kombinujú a vzájomne potencujú. Depresívna nálada môže byť vystriedaná exacerbáciou vredovej choroby, herniácii medzistavcovej platničky môže predchádzať záťažová sociálna situácia, psychická nerovnováha robí bolesť intenzívnejšou, ale tiež komplikuje spoluprácu a liečbu a tým predlžuje aj dobu trvania bolesti telesnej. Je pozoruhodné, že napríklad u chronickej bolesti chrbta, panvy a hrudníka sa vyskytuje depresia až v 65% oproti 3-5% výskytu u populačného výberu.
Zvlášť zložitým spôsobom sa zrejme kombinuje bolesť telesná a psychická u onkologických pacientov. Dnes vieme, že dlhodobá subklinická depresia môže byť jedným z faktorov, ktoré pritlmujú obranné mechanizmy a stojí v pozadí za vznikom onkologického ochorenia. Sklamanie a rezignácia môže viesť k akcelerácii choroby. Pritom samozrejme rastúci nádor bolí iste i čisto telesne. Zhoršovanie telesného stavu či vedomie vážnej choroby vedie k depresívnemu rozladeniu, ktoré pocity bolesti zintenzívňuje. Boj proti bolesti je aj tu bojom na viacerých bojiskách.
Pre diagnostiku i liečbu sú najobiažnejší pacienti, u ktorých sa obe komponenty bolesti -somatická a psychogénna - vzájomne zložitým spôsobom miešajú. Tak vertebrogénny algický syndrom spojený so značnou psychickou tenziou môže byť účinne ovplyvnený až vtedy, keď sa nám podarí psychickú tenziu zmierniť. Zhodnotenie vzájomného pomeru oboch komponent bolesti a nájdenie vhodného prístupu vyžaduje často bohaté predchádzajúce skúsenosti.
Kvalitatívne rozdiely zážitku bolesti diferencujú medzi akútnou a chronickou bolesťou a medzi nocicepčnou a neuropatickou bolesťou. Súčasťou pain managementu je prakticky vždy regulácia afektivity (napríklad anxiolytikami, antidepresívami, relaxáciou, pohybovou liečbou...) .
Správne diagnostikovaná príčina akútnej poruchy zdravia v podobe odstránenia nocicepcie a komplexná liečba jednotlivých súčastí ochorenia môže predísť zbytočnej bolesti, chronifikácii choroby a vzniku chronickej bolesti s utrpením a so sprievodnou zmenou osobnosti pacienta.
Je základným umením klinika postihnúť obdobie, kedy bolesť stráca svoj nocicepčný základ a kedy sa stáva samostatným chorobným útvarom, alebo kedy je druhotná nešpecifická nadstavba bolesti natoľko rozvinutá, že vyžaduje špeciálne ošetrenie.
Máločo je pre pacienta s chronickou bolesťou tak typické ako objemná a rozporuplná zdravotnícka dokumentácia, atypičnosť nálezov, subjektívna diagnostická neistota ich autorov a konflikty so zdravotníkmi alebo s poisťovňami.
Chronická bolesť je často dôsledkom interakcie bolestivej choroby, nerozpoznanej alebo subklinickej psychopatologie, rodinnej alebo pracovnej situácie, zjavných alebo skrytých ziskov z choroby a z chýb zdravotníkov v komunikácii s pacientom.