Dvorecká,M.; Psychiatrické odd., NsP Žilina
I. Úvod
Psychofyziologické štúdie ukázali, že bolesť je komplexným fenoménom, ktorý je niekedy nezávislý na poškodení tkaniva a je podmienený situačnými faktormi, predchádzajúcim učením, emočnými vplyvmi, ako najmä úzkosť, depresia a kognitívnymi faktormi (myšlienky, predstavy), nielen faktormi fyziologickými.
Ellicot a Varni (1986) považujú bolesť za " trimodálnu interakciu behaviorálnych, kognitívno afektívnych a fyziologických odpovedí".
Fenomén bolesť bol hodnotený príliš dlho alternatívne v aspektoch telesných a duševných, zatiaľ čo dnes v pohľade psychosomatickej medicíny, ktorá vychádza z bio-psycho-sociálneho modelu je tento fenomén komplementárny.
II. Vedenie rozhovoru so psychosomatickým pacientom
Spôsob, akým lekár pacienta prijme, kladie mu otázky, vykonáva vyšetrenie a oznamuje výsledky (zručnosť vedenia interviu), ovplyvňuje pacientovu ďalšiu spoluprácu, a tým je vždy viac menej ovplyvnená kvalita diagnózy a výsledný terapeutický efekt. Od prvého stretnutia lekár-pacient vznikajú dva kľúčové deje, začína sa diagnosticko terapeutický proces a utvára sa vzťah L-P.
Psychosomatická anamnéza (Gathman, 1994 )
1. Príznaky:
Prezentovaný symptóm, príčiny, spúšťače a okolnosti.Predchádzajúce diagnózy a liečenia. Neverbálne znaky pri prvom kontakte (reč tela), emočné reakcie, kognitívne t.j.skryté chovanie (myšlienky, predstavy o chorobe ),vegetatívne reakcie. Skôr otvorené ako uzavreté otázky.
2. Somatické vyšetrenie:
Aj pri kompletnom predchádzajúcom vyšetrení+mapa nálezu. Lokalizácia, kvantita a kvalita symptómov. Trvanie a frekvencia ( ako dlho, ako často ). Modifikujúce faktory- čo udržuje, zlepšuje lebo zhoršuje stav: kde, kedy, s kým, prečo sa bolesť vyskytuje viac, menej, alebo vôbec. Lieková anamnéza: analgetiká, hypnotiká, trankvilizéry, abuzus?
Uzavreté otázky.
3. Životná situácia pri prvom výskyte príznakov:
Prvá manifestácia v detstve? Prvý psychosomatický vzor reakcie?
Zmeny s hlavnou vzťahovou osobou (manžel, rodičia, šéf)..poťažne konflikt, rozdelenie, smrť. Na pracovisku náhle zvýšenie alebo strata zodpovednosti, strata zamestnania, zmena bydliska.
Zavreté a otvorené otázky.
4. Životná história včetne rodinnej anamnézy:
Detstvo, choroby, výskyt vážnych somatóz u rodičov.Vzťah k rodičom. Súrodenci, ich choroby, poradie. Vývojové poruchy a poruchy chovania. Školský, sexuálny a pracovný vývoj. Krízy zrelosti. Viac uzavreté ako otvorené otázky.
5. Celkový obraz osobnosti:
Typ osobnosti, charakteristické spôsoby reakcií na konflikty. Význam choroby v živote pacienta.Životný štýl z pohľadu prognózy.
Viac otvorené ako uzavreté otázky.
III. Diferenciálna diagnostika bolesti u psychických porúch
Bolesť ako príznak depresie.
Zo psychiatrických ochorení sa bolesť najčastejšie vyskytuje v rámci depresívneho syndrómu. Barolin(1994) poukazuje na to, že je ťažké určiť :
- či ide o náhodnú koincidenciu medzi depresiou a teles.symptómami
- či je depresia sprievodný symptóm bolesti, zvlášť chronickej. V centrách pre liečbu bolesti 10 - 83% pac.má depresívne rozlady, tab.č.3 . Tento enormný rozptyl môže vyplývať z nejednotnej diferenciacie depresie
- či ide o primárnu t.j.endogennú depresiu (ED), u ktorej sú relat. časté zážitky bolesti (50 %, tab.č.1), a to bolesti hlavy, hrudníka, brucha a pod.,pacienti ich však nekladú do popredia. Frustná varianta ED je larvovaná depresia, ktorá sa manifestuje somatickými a vegetatívnymi príznakmi, ustupujúcimi po AD liečbe.
Z niektorých výskumov vyplýva, že depresia znižuje imunologické reakcie.
Bolesť ako príznak psychotický.
Diagnóza schizofrénie je zriedkavá 1-2%, môže to vyplývať z narušeného pocitu bolesti, event. bludnej interpretácie, tab.č.1.
Bolesť ako príznak úzkosti.
Úzkostné poruchy, ktoré sú z neurotických porúch najčastejšou formou stresu môžu ovplyvniť prah bolesti v oboch smeroch, a to stresová hyperalgézia a hypalgézia. U organickej bolesti sa vyskytuje Worzom popisovaný "Algogenný psychosyndróm" asi u 30%pac. v centrách pre liečbu bolesti, tab. č.3.
Bolesť a závislosť na analgetikách.
Ide o hlavný problém chronickej bolesti- závislosť na analgetikách a hypnotikách. Kontinuálny konzum analgetík vedie k toxickému zníženiu prahu bolesti a vývoju liekovej závislosti.
Tab.č.1
Algický syndróm u psychiatrických ochorení |
|
Psychiatrická diagnóza |
výskyt bolesti |
Depresívna epizóda (DE) (F 32,F 33) |
50% |
| pre DE základná typická symptomatika | |
| pri DE bolesť nie je v popredí | |
| často bolesť a"depresia" | |
Schizofrenia (coenestetická) |
1 - 2% |
| lokalizácia často hlava,bolesť ako príznak | |
| psychotický - blud, halucinácia | |
Zážitkové reakcie, neurózy |
|
| konverzne neurotický syndróm | |
| často zmiešaný obraz s poruchami osobnosti | |
| psychosomatická choroba | |
Tab.č.2
Kategorizácia symptómov bolesti podľa MKN- 10 |
|
| Diagnózy | Kód |
| Hlavné kategórie | |
| - Pretrvávajúca somatoformná bolestivá porucha | F 45.4 |
| (psychalgia,psychog.dorsalgia,somatoformnábolestivá porucha) | |
| Ďalšie kategórie | |
| - Somatizačná porucha | F 45.0 |
| - Nediferencovaná somatizačná porucha | F 45.1 |
| - Hypochondrická porucha | F 45.2 |
| - Konverzná porucha | F 44 |
| - Iné pretrvávajúce zmeny osobnosti ( syndróm osobnosti trpiacej chron.bolesťou) | F 62.8 |
| - Psycholog.a behaviorálne faktory spojené s chorobami klasifikovanými inde | F 54 |
| - Bližšie neurčená dorsalgia | M 54.9 |
| - Migréna | G 33.x |
| - Iné syndrómy bolesti hlavy | G 44.x |
| - Tenzná bolesť hlavy | G 44.2 |
| - Bolesť nezatriedená inde | R 52 |
Tab.č.3
Rozlady pri chronickej bolesti
Depresie: 10- 83 % pacientov v amb.pre liečbu bolesti ( problém definície a výberu pacientov )
Algogenný psychosyndróm (Worz 1977) : 30% pacientov v amb. pre liečbu bolesti Symptómy: mrzutý - smutný, zúženie záujmov a zúženie zážitkovej schopnosti na trvalú bolesť
Bez psychiatrickej symptomatiky: Asi polovica pacientov v amb. pre liečbu bolesti nemá psychiatrické problémy vyžadujúce liečbu.
IV. Oddelenie prevážne organických a neorganických bolestí
Ide o praktické pomocné stanovisko sledovaním bodov uvedených v ďalšej tabulke:
organická bolesť |
znaky |
neorganická bolesť |
| jednoznačne popísana | lokalizácia bolesti | vágne, menlivo |
| zodpovedajúce popísanej bolesti | afekty pacienta | neadekvátne |
| fázy prezencie, chýbania, poťažne úbytku | časová dimenzia | trvalá, poťažne rovnako intenzívna |
| prítomná | závislosť od motorických pohybov | chýba |
| farmokokineticky zrejmá | reakcia na lieky | nezrozumiteľná |
| nezávisle od toho | bolesť a medziľudské vzťahy | s tým spojené |
| obraz zodpovedá | zdôraznenie príčiny | zdôraznenie organických príznakov |
| zriedka | rekvencia návštev v amb.pre bolesť | často |
V. Psychofarmakoterapia
Antidepresíva (AD) V prácach z minulých rokov sa uvádza, že AD primárne pôsobia na emocionálne komponenty bolesti (odosobnenie bolesti), ale majú aj výrazne analgetické účinky, ktoré sú dokazateľné aj u pacientov s bolesťou bez depresívnej symptomatiky. Analgetické a antidepresívne účinky AD sú teda disociovateľné. Analgetický účinok podľa Gourloya nastupuje po niekoľkých dňoch, na rozdiel k latentnosti antidepresívneho účinku 2-3 týždne.Dávkovanie je výrazne nižšie ako pri liečbe depresií, pravdepodobne s cieľom mimimalizovať vedľajšie účinky AD.
Pri kombinovanej liečbe AD s opiátmi umožnia redukciu dávky opiátov. Z AD tricyklických majú výrazne protibolestivé pôsobenie hlavne amitriptylin a clomipramin ( Anafranil, Hydiphen) v dennej dávke 3x12,5-25 mg, ďalej imipramin a dosulepin ( Prothiaden) v dávke 10-25 mg. Nakoľko algický syndróm môžeme tiež priradiť k syndrómu deficitu serotoninu, AD 3. generácie selektívne inhibujúce spätné vychytávanie serotonínu (SSRI) otvárajú nové možnosti liečby bolesti. Oproti tricyklickým AD majú mimimálne vedľajšie účinky. Ide o preparáty fluvoxamin ( Fevarin), fluoxetin ( Prozac), citalopram (Seropram).
Neuroleptiká Pre nasadenie neuroleptík v práci Monksa sú uvedené idikácie: diabetická neuropatia, postherpetická neuralgia, talamická bolesť, zmiešaná bolesť neurologického pôvodu. Ako efektívne sa ukázali Chlórprotixen 30 - 100 mg,Tisercin 25 - 75 mg, Haloperidol 1 - 2 mg, Fluanxol tbl.1-2 mg. Je vhodná kombinácia AD včetne SSRI s nízkou dávkou neuroleptík. Nedochádza k závislosti ani pri dlhodobom podávaní.
Trankvilizéry Pacienti s chronickou bolesťou často užívajú benzodiazepiny pre sprievodnú úzkosť, poruchy spánku a svalové napätie. V kontrolovaných štúdiach sa dosiahli signifikantne menšie analgetické účinky ako u AD a pre veľké riziko vývoja závislosti sa nedoporučujú v liečbe chronickej bolesti.
Z antiepileptík karbamazepin sa doporučuje v indikáciach: záchvatové bolesti neznámej príčiny v oblasti hltana, diabetická neuropatia, trigeminová neuralgia, alkoholická neuropatia.
Psychoterapia
1. Supportívna (podporná) psychoterapia
2. Krátkodobá fokálna psychoterapia
3. Hypnóza
4. Kognitívne behaviorálna psychoterapia
a. Edukácia
b. Behaviorálne stratégie
- Relaxačné metódy
- Biofeedback
- Systematická desenzitizácia
- Modelovanie
- Tréning asertivity, plánovanie činnosti
c. Kognitívne stratégie
- Racionálna sebainštruktáž
- Techniky odvedenia pozornosti
- Kognitívny management stresu
5. Rodinná terapia