Kulichová,M; Fabuš,S; MFN Martin
Úvodom pripomenieme niekoľko dôležitých medzníkov, ktoré viedli k dnešnému sústredenému záujmu o problematiku liečby rakovinovej bolesti.
1. Prevalencia rakovinovej bolesti (J.J.Bonica, 1987) - strednú až silnú bolesť udáva:
30 - 45% pacientov v čase iniciálnej diagnózy
30 - 40% pacientov v intermediálnom období ochorenia
60 - 100% pacientov v pokročilom a terminálnom štádiu ochorenia
2. Nejde tu len o utrpenie. Bolesť znižuje aktivitu kolujúcich killerových buniek, čo vedie k imunodepresii a ďalšiemu rozvoju rakoviny. Tvrdenie, že bolesť môže zabíjať, je pravdivé (N.-H.-Jensen, 1991).
3. WHO definuje potrebu kontroly rakovinovej bolesti za svetový problém (rok 1984).
4. WHO definuje Program kontroly rakovinovej bolesti - Cancer Pain Relief Programme (rok 1986).
Základom je známy vzostupný 3-stupňový analgetický rebrík, všeobecne dostupný a použiteľný, ktorým dokážeme kontrolovať bolesť u 80 - 90 % pacientov.
Napriek týmto dosiahnutým úspechom, zostáva rakovinová bolesť problémom, ktorého riešením sa musíme stále a opakovane zaoberať.
Je potrebné zohľadniť, že:
Bolesť je kompletná senzorická a emocionálna skúsenosť a je to pacient, ktorý rozhoduje o jej intenzite, a nie lekár. Rakovinová bolesť je najkomplexnejšia - totálna, okrem somatickej príčiny sa tu podieľa aj depresia, anxieta a hnev (Dame Cicely Saunders).
Príčiny zlyhania jej kontroly sú rozmanité, sú často dôsledkom nedostatočných vedomostí lekárov, rôznych mýtov, nedôvery a strachu pacientov.
| Príčiny zlyhania kontroly bolesti: | Dôsledky: |
|---|---|
| Viera, že bolesť je nevyhnutná. | Zbytočná bolesť. |
| Nesprávna diagnóza príčiny bolesti. | Nevhodná liečba. |
| Problematické vedomosti o analgetikách. | Používanie nevhodných, poddávkovaných alebo nedostatočne častých dávok analgetík. |
| Nerealistické očakáv ania. | Nespokojnosť s liečbou. |
| Zriedkavé kontroly. | Pacient odmieta liečbu. |
| Nedostatočná pozornosť nálade a duševnému stavu pacienta. . | Zníženie prahu bolesti. |
Analýzou príčin zlyhania kontroly bolesti bolo možné určiť základné princípy kontroly bolesti.
Základné princípy kontroly bolesti:
1, Zaistiť adekvátny liečiteľský tím (vedomosti, prístupy, komunikácia).
2, Nečakať na sťažnosti pacienta - pýtať sa a pozorovať (pacient často disimuluje, nechce hovoriť o bolesti. Hovorí nám o nej paleta aplikovaných analgetík, ktoré zlyhali, poruchy spánku, limitácie aktivity).
3, Správna diagnóza príčiny bolesti (80% pacientov má viac ako 1 bolesť, 34% pacientov má viac ako 4 druhy bolesti).
4, Používanie pravidelných dávok analgetík, titrovaných podľa bolesti individuál- neho pacienta, ktoré zaistia prevenciu bolesti.
5, Stanovenie realistických cieľov ( neprerušovaný spánok, bezbolestnosť v kľude, ak je to možné, kompletnú úľavu bolesti pri fyzickej aktivite ).
6, Opakované a pravidelné sledovanie a hodnotenie pacienta.
7, Empatia , porozumenie , rozptýlenie a zlepšenie nálady je nevyhnutným doplnkom analgetík .
Pri voľbe analgetíka si musíme uvedomiť , že :
- intenzita bolesti nie je dostatočnou informáciou
- rozhodnutie začať s aplikáciou silných opioidov je súčasťou logického prístupu a nie " posledná možnosť" .
- nie všetci pacienti vyžadujú silné opiáty .
Výber analgetika podľa typu a kvality bolesti:
| Typ | Kvalita | Liek |
|---|---|---|
| 1. Nociceptívna bolesť: | ||
| a/ somatická | Hlboká, difúzna, obťažujúca | NSAID,opioidy |
| b/viscerálna | Hlboká, difúzna, obťažujúca . . | Opioidy, NSAID? |
| 2. Neuropatická | Dysestická, pálivá | Antidepresíva, Opioidy? |
| Neuralgická, vystreľovacia | Antikonvulzíva, lokál.anestetiká | |
| 3. Svalová bolesť | ||
| a/ priečne pruhovaný sval . | Kŕče | Centrálne svalové relaxancia |
| b/ hladký sval | Tenezmy | Spasmolytiká, Baclofen |
Zohľadňujeme aj bolesti relatívne necitlivé na morfín.
Patria sem:
tenzná bolesť hlavy - -dysestezia
postherpetická neuralgia - -bodavá bolesť
viscerálna bolesť - - svalové kŕče
kompresia nervu - - bolesť pri pohybe
dekubity (superficiálna zložka) - - deaferentácia.
Originálny analgetický rebrík vychádzal z intenzity bolesti, obsahoval ako stredný stupeň - slabé opioidy, teraz bol vylepšený WHO , aby umožnil logický prístup k výberu analgetík . Stredný stupeň je užitočný tam , kde sú problémy s dostupnosťou silných opioidov. Nakoľko ekvivalentné menšie dávky silných opioidov majú aj menšie vedľajšie účinky. Ak sú silné opioidy dostupné , možno stredný stupeň preskočiť a aplikovať analgetický rebrík.
Modifikovaný analgetický rebrík:
Ak pacient neužíva analgetiká - začíname paracetamol 0,5 - 1 g á 4 h
Ak pacient užíva paracetamol zmeníme na nízke dávky silných opioidov - morfín 2 mg p.o. á 4 h
Ak pacient užíva slabé opioidy zmeníme na morfín alebo ekvivalentné dávky silných opioidov - morfín 10 mg p.o. á 4 h
Ak je prítomná zápalová bolesť ordinujeme Ibuprofen
Aká je úvodná dávka morfia ?
1. Závisí na predchádzajúcej analgetickej liečbe a funkcii obličiek.
2, Neexistuje maximálna doporučená dávka u rakovinovej bolesti.
Morfín je absorbovaný v tenkom čreve a metabolizovaný v pečeni na aktívny analgetický metabolit morfín 6-glucuronid (M6G), ktorý je vylučovaný obličkami. Ani ťažké poškodenie pečene nemení výrazne metabolizmus, no akákoľvek redukcia funkcie obličiek vedie ku kumulácii M6G, takže u pacientov nad 60 rokov a pri kreatiníne na 200umol/l redukujeme dávky morfínu na polovicu. Zvyšuje sa útlm dýchacieho centra.
Morfín zostáva silným opioidom voľby pre rakovinovú bolesť, jeho pravidelná aplikácia á 4 hod. p.o. je základom liečby. Pri nedostatočnej kontrole bolesti sa titruje nahor o 50%. Používané dávky sú 1 - 1000mg á 4 hod. p.o. U väčšiny pacientov, ktorí sú na stabilnom dávkovaní, možno prejsť na MST, s dávkovaním retardovanej formy tabliet á 12 - 8 hod. Morfín nemá stropný efekt. Alternatívou p.o. aplikácie je rektálna.
Iná - ako p.o. aplikácia má špecifické indikácie:
-posledných niekoľko hodín života (terminálny stav),
-zvracanie, do nástupu účinku antiemetík,
-ťažká dysfágia,
-akútna bolesť, pre potrebu rýchleho nástupu účinku,
-keď je potrebná intraspinálna aplikácia (bolesť senzitívna na opioidy, pri neznášanlivosti vedľajších účinkov systémovej aplikácie).
Už sme sa zmienili o typoch bolesti relatívne necitlivej na opioidy. To je vlastne 10 - 20% pacientov, u ktorých je doporučený farmakologický postup nedostatočný a vyžaduje agresívnejšie postupy - včetne anestetických a neurochirurgických. Nie všetky tieto bolesti sú však na opioidy kompletne rezistentné, u mnohých z nich sú opioidy indikované, hlavne pre zmiešaný charakter bolesti.
Vedľajšie účinky opioidov:
Tolerancia nie je klinickým problémom.
Tolerancia je selektívna: rýchla (1-2 dni) na eufóriu, pomalá (5-7 dní) na ospalosť , žiadna na obstipáciu
Psychická závislosť - je zriedkavá.
Väčšina vedľajších účinkov ustúpi o niekoľko dní.
Samozrejme komplexná liečba rakovinovej bolesti okrem farmakologickej liečby, musí zahrňovať aj nefarmakologické prístupy, psychologickú podporu, rehabilitačnú liečbu, pozornosť ostatným symptómom (obstipácia, slabosť, anorexia, dyspnoe, depresia...) a je len súčasťou antitumoróznej kuratívnej a paliatívnej liečby.
Čiže - komplexná liečba pozostáva z:
- antitumoróznej liečby - kuratívna a paliatívna
- symptomatickej liečby - medikamentózna
- anestetické techniky
- fyzikálna liečba
- psychologická podpora
- z liečby iných symptómov ako je bolesť.
Keď napriek dodržaniu všetkých zásad, pri stálom zvyšovaní silných opioidov pretrváva perzistujúca bolesť, je treba urobiť opätovné prehodnotenie liečby.
Záverom chceme zdôrazniť, že o liečbe rakovinovej bolesti treba opakovane hovoriť na všetkých fórach. Okrem iného aj preto, že liečba rakovinovej bolesti sa vyvíja a môžeme očakávať inovované doporučenie WHO.
Je to zásluhou intenzívneho farmakologického výskumu analgetík a možnosti nových aplikačných foriem, ktoré menia časový režim v prospech pacienta, ako je napríklad morfínsulfát v MST Continus firmy Mundipharma, alebo transdermálny terapeutický systém.
Úplne na záver slová klasika."Bolesti iných ľudí sa nesú ľahšie" (Cervantes).