Višňovský,M., Tichá,J., NsP Žilina, :
Účinná kontrola bolesti je podstatná pre optimálnu starostlivosť o pacientov v kritickom stave na ventilátore, po traume alebo po chirurgickom zákroku. Odstránenie algickej zložky stresu blokádou na centrálnej úrovni ovplyvnilo rozvoj celej modernej medicíny.
Napriek pokrokom vo vedomostiach o patofyziológii bolesti, farmako- lógii analgetík a rozvoja účinnejších techník zvládnutia akútnej bolesti - naďalej mnoho pacientov prežíva dyskomfort. Ošetrujúci personál z mnohých príčin nedostatočne lieči akútnu bolesť. Patrí medzi ne nedostatok vedomostí týkajúcich sa intervalov účinných dávok a trvania účinku analgetík, strach z respiračnej depresie u opiátov a návyku u hospitalizovaných pacientov trpiacich bolesťou. Použitím v súčastnosti dostupných vedomostí, liekov a techník dobre známych anesteziológom je účinná analgéza pre väčšinu pacientov s bolesťou možná a nevyhnutná.
Nepriaznivé účinky spôsobené bolesťou sú fyziologické a psychologické. Fyziologické odpovede na poranenie a stres zahrňajú pľúcnu,močovú, kardiovaskulárnu a gastrointestinálnu dysfunkciu, poškodenie metabolizmu a funkcie svalov, a neuroendokrinné a metabolické zmeny. Pooperačná bolesť môže byť zdrojom strachu a obáv u pacientov, môže viesť k hnevu, odmietaniu a zlému vzťahu k lekárom a ošetrujúcemu personálu, čo zhoršuje proces zotavovania.Mnohé z týchto nepriaznivých zmien môžu byť eliminované či redukované v súčastnosti dostupnými technikami analgézie.
Metódy liečby akútnej bolesti. Moderné metódy ovplyvnenia akútnej bolesti sú založené na poznaní dráh bolesti a jej farmakologického, mechanického alebo kombinovaného ovplyvnenia na rôznej úrovni.
1. Systémové narkotiká: Narkotiká vyvolávajú analgéziu ako výsledok ich agonistického účinku na opiátových receptoroch v CNS. Cieľom liečebnej stratégie je udržať stálu plazmatickú koncentráciu opioidov pri použití minimálnej efektívnej analgetickej koncentrácie. Účinné dávky vhodných liekov môžu byť podané rôznym spôsobom od p.o. príjmu až po kontinuálnu infúziu.Hoci najpoužívanejšou metódou je i.m. podané narkotikum, pre pacienta to nie je najvýhodnejšia metoda z viacerých dôvodov. Dávka narkotika je ordinovaná tak často ako to lekár považuje za potrebné a bezpečné, a nie podla objektívneho stavu a potreby pacienta. Ďaleko efektívnejšie je kontinuálne podané narkotikum vo forme i.v. infuzie.Týmto spôsobom docielime rýchlu titráciu lieku podľa individuálnej potreby pacienta a zrušíme široké výkyvy v plazmatických koncentráciach narkotika. Pri použití narkotika so stredne dlhým polčasom môže dôjsť ku akumulácii, preto je potrebné stále vyhodnocovanie a titrácia podla meniacich sa potrieb. P.o. podané narkotiká sú v primeraných dávkach pozoruhodne účinné. Silou účinku dokážu nahradiť parenterálne podané lieky, akonáhle je možný perorálny príjem.
2. Nesteroidné antiflogistiká: V poslednom období začína byť veľký záujem o použitie non-steroidných antiflogistík ako adjuvantnej terapie v liečbe akútnej bolesti, aj keď ich hlavné použitie je v liečbe chronickej bolesti. Význam majú hlavne tie lieky z tejto skupiny, ktoré je možné použiť v injekčnej /Diclofenac im/ alebo čípkovej forme /Indometacin,Ibuprofen/. Pri ich regulérnom použití zisťujeme značný opiáty šetriaci účinok.
3. PCA - pacientom kontrolovaná analgézia: Toto samopodávanie si malých dávok narkotík pacientami s bolesťou bolo vyvinuté na zminimalizovanie pôsobenia farmakokinetických a farmakodynamických rozdielov medzi pacientami, Tento systém pracuje na princípe spätnej väzby. Intravenózne PCA vybavenia pozostávajú z mikroprocesorom kontrolovanej pumpy spušťanej stlačením gombíka. Po spustení je pacientovi podané i.v. linkou vopred nastavené množstvo narkotika. Časovacie zariadenie v pumpe zabraňuje podaniu prídatných dávok pred uplynutím nastaveného intervalu. Výhodou tohto spôsobu je, že každý pacient si titruje dávku narkotika k svojim vlastným potrebám podla klinicky bezpečných parametrov.
4. Techniky regionálnej anestézy: Podanie lokálnych anestetík môže zabezpečiť účinnú a bezpečnú analgéziu, ktorá pokračuje aj v pooperačnom období. Patrí sem lokálna infiltrácia incízii, blokáda perifernych nervov či plexov, kontinuálne infúzne bloky na rôznych miestach periférie a kontinuálna intrapleurálna, intraspinálna a epidurálna anestéza katétrom. Použitie týchto techník redukuje dobu zotavovania, umožňuje skorú mobilizáciu a rehabilitáciu, z čoho vyplýva zlepšená funkcia GITu a menej pľucnyhc a septických komplikácii.
5. Intraspinálne podávané narkotiká a alfa 2 agonisti: Intratekálne podávané narkotiká sú priťažlivé pre jednoduchosť podávania pri zavedenom katétri do epidurálneho alebo intraspinálneho priestoru. Dôvodom je možnosť ponechania katétra na dlhú dobu a velmi malá potreba opiátov k udržaniu adekvátnej analgézie. Využívajú sa rôzne spôsoby podávania narkotík epidurálne ako jednotlivé bolusové dávky, kontinuálna infuzia injekčným dávkovačom alebo využitie techniky PCA.
Alfa 2 agonisti navodia intraspinálnu analgéziu svojím účinkom na alfa 2 receptoroch v zadnom rohu miechy. Modulujú zmiernenie bolesti spôsobom podobným ako opiáty. Dôležitý rozdiel je, že v porovnaní s opiátmi vyvolávajú minimálny útlm dýchania. Clonidin je v sučastnosti najpoužívanejšia látka pre epidurálnu analgéziu, výhodná je jeho kombinácia s opiátmi, čím sa dosahuje synergické pôsobenie a znižujú sa vedľajšie účinky.
6. Epidurálne podávane zmesy narkotík a lokálnych anestetík: Pre zníženie možnosti vzniku nežiadúcich účinkov jednotlivo podávaných narkotík a lokálnych anestetík epidurálne sa používa ich kombinácia v zriedenej forme. Táto kombinácia vyvoláva synergický účinok, lebo prerušuje nociceptívne dráhy na rôznych miestach.
7. Kryoanalgézia: Schladenie perifernych nervov na teplotu medzi -5 až -20 st.C vedie k dezintegrácii axónov a rozpadu myelínových pošiev. Prerušenie vedenia je prolongované, trvá v priemere niekolko týždňov. Obnova funkcie závisí od rýchlosti regenerácie nervu a na vzdialenosti lezie od koncového orgánu.
8. Transkutánna elektrická stimulácia: TENS je často používaná v liečbe chronickej bolesti, môže sa však využiť k zabezpečeniu pooperačnej analgézy. Medzi výhody patrí neprítomnosť vedľajších účinkov.Technika je jednoduchá, neinvazívna a netoxická.
Záverom treba povedať, že endokrinná, metabolická a zápalová odpoveď na traumu a infekciu pozostáva z množstva fyziologických zmien, ktoré spoločne predstavujú odpoveď organizmu na operačný stres. Len keď dosiahneme absolútnu kontrolu bolesti môžeme dúfať, že bude uskutočnená bezstresová chirurgia, ktorá má za následok zníženie operačnej morbidity, mortality a pooperačných komplikácii.