PRVÉ SKÚSENOSTI S PRÍPRAVKOM DUROGESIC
Ľ. Nemčíková, NOÚ Bratislava
Z. Turčániová, nem sv.Alžbety,
Bratislava
K. Križanová, NOÚ, Bratislava
Opiody zaujímajú dôležité miesto v liečbe silnej, hlavne nádorovej bolesti. Prioritné postavenie si na treťom stupni analgetického rebríka udržuje morfín, a to nielen z dôvodu výhodného benefit / risk pomeru, ale i vďaka širokej škále aplikačných foriem, čo umožňuje účinne kontrolovať bolesť nielen u hospitalizovaných ale i ambulantných pacientov a zachovať tak kontinuitu liečby.
Fentanyl patrí k účinným syntetickým opioidom , ktorý pre svoje farmakokinetické vlastnosti nenašiel po dlhé roky v klinickej praxii širšie uplatnenie . Využíval sa hlavne ako anestetikum a pooperačné analgetikum . Prelom nastal až v posledných rokoch v súvise s vývojom nového, transdermálneho spôsobu aplikácie liečiv, pre ktorý sa fentanyl ukázal byť veľmi výhodným farmakom.. Zavedenie transdermálneho fentanylu do praxe znamenalo ďalší kvalitatívny posun v liečbe bolesti predovšetkým u pacientov v pokročilom štádiu nádorového ochorenia. Jeho výhodou je nielen silný a vyrovnaný analgetický účinok, ale i nižší výskyt nežiaducich účinkov a jednoduchosť aplikácie, čo je oceňované najmä pri liečbe pacientov v domácom ošetrovaní.
V prednáške si dovoľujeme prezentovať naše doterajšie skúsenosti s transdermálnou formou fentanylu - Durogesicom.
Metodika
Ide o retrospektívne vyhodnotenie efektívnosti a tolerancie prípravku u ambulantných i hospitalizovaných pacientov za obdobie od decembra 1997 do septembra 1998. Súbor tvorí 22 pacientov ( 5 mužov a 17 žien ) vo veku od
27 - 80 r. (priemerný vek 56,3 r.). 20 pacientov malo bolesť podmienenú nádorovým ochorením, u 2 pacientov bola bolesť benígneho pôvodu (tab.č.1 ). Najčastejšími typmi bolesti bola oseálna a neuropatická bolesť, 4 pacienti mali viac typov bolesti (tab. č. 2). 16 pacientov užívalo predtým opioidy, 8 neopiodné analgetiká a 10 pacientov adjuvanciá. Dôvodom k zahájeniu liečby Durogesicom boli nežiaduce účinky, nedostatočný efekt predchádzajúcej liečby a negatívny postoj pacientov k užívaniu morfínu.
Tab. č. 1: Primárne diagnózy Tab. č. 1 : Lokalizácia bolesti
počet pacientov počet pacientov
karcinóm prsníka 4 vnútorné orgány 10
karcinóm GITu 7 kosti 10
karcinóm pľúc 3 mäkké tkanivá 6
karcinóm urogenitál.traktu 3 nervy 3
NHL 1 iné 1
leukémia 1
melanóm 1
ulcus cruris 1
neuralgia n.V 1
U pacientov neužívajúcich opiody (”opioid naive”) alebo na nízkych dávkach opioidov sme začínali s dávkou 25 ug / hod., u ostatných bola iniciálna dávka určená z dávky dovtedy užívaného opioidu a intenzity bolesti.
Intenzitu bolesti sme hodnotili pomocou 4 st. verbálnej škály - žiadna, mierna, stredne silná a silná až neznesiteľná bolesť. Sledovali sme výskyt nežiaducich účinkov, ich intenzitu a odpoveď na liečbu.
Výsledky
Priemerná dĺžka liečby bola 3 mesiace ( 5 dní - 7 mesiacov ). 16 pacientov v priebehu liečby užívalo neopioidné analgetiká, 12 pacientov adjuvanciá. Štyrom pacientom bolo potrebné podávanie záchranných dávok morfínu. Jeden pacient mal RT, dvom pacientom bola podávaná chemoterapia .
Priemerná dávka fentanylu bola 43 ug /hod . 8 pacientov dosiahlo primeranú úľavu bolesti pri iniciálnej dávke, u 14 bolo potrebné dávku zvyšovať. Z nežiaducich účinkov boli najčastejšie obstipácia a zvracanie, 2 pacienti mali nauseu, l pacient prechodný pruritus a cefaleu ( graf č. 1 ). Retencia moča udávaná u 1 pacienta bola podmienená renálnym zlyhávaním pri progresii základného ochorenia. Ani raz neboli zaznamenané prejavy respiračnej depresie. Nežiaduce účinky ustúpili buď spontánne ( pruritus, cephalea) alebo po adjuvanciách. Neboli dôvodom k prerušeniu liečby ani u jedného pacienta. 2 pacientom pre progredujúcu nauseu, i pri negatívnom neurologickom náleze a očnom pozadí, bolo zrealizované CT vyšetrenie mozgu, ktoré potvrdilo intrakraniálne metastázy. Po RT a antiedematóznej liečbe zvracanie ustúpilo, analgetická liečba pokračovala v nezmenených dávkach.
Úľavu bolesti pri liečbe Durogesicom uvádzalo 18 pacientov, trom bolesť úplne ustúpila (graf.č.2). I napriek pretrvávaniu miernej bolesti nepovažovali pacienti ďalšie zvyšovanie dávky za potrebné, bolesť im neprekážala v bežných denných aktivitách. Traja neudávali podstatnejšiu zmenu stavu ( ulcus cruris, progredujúci ca žalúdka , ca cervicis uteri). U dvoch pacientov s viacerými typmi bolesti bol efekt čiastočný - pretrvávala incidentálna bolesť podmienená léziou slizníc ( karcinóm faryngu a krčka maternice). Jednému pacientovi bola pre progresiu ochorenia s oseálnou manifestáciou liečba prechodne zamenená za kontinuálne podávanie morfínu s Dormicom. Po RT a CHT sa nález stabilizoval a postupne sa prešlo na pôvodnú dávku Durogesicu. Ďalšiemu pacientovi v preterminálnom štádiu bola liečba Durogesicom nahradená kombináciou analgetík v kontinuálnej i.v. infúzii.
Dvaja pacienti s neuropatickou bolesťou ( neuralgia n.V., postherpetická neuralgia ) udávali po pridaní Duragesicu k adjuvanciám ( carbamazepin, baclofen) výrazné zmiernenie bolesti už pri nízkych dávkach. Išlo o starších pacientov, efekt nízkych dávok sme si vysvetľovali možnými vyššími hladinami fentanylu pri spomalenom vylučovaní obličkami.
Všetci pacienti považovali liečbu za komfortnú, pozitívne hodnotili hlavne GIT šetriaci efekt pri nižšej dennej spotrebe tabletiek a zabezpečenie neprerušovaného spánku počas noci.
Záver
Výsledky hodnotenia nášho súboru pacientov potvrdzujú dobrú analgetickú účinnosť a toleranciu prípravku Durogesic. Úľavu bolesti sme zaznamenali nielen pri liečbe kontinuálnej, somatickej bolesti ale i neuropatickej bolesti benígneho pôvodu. Nežiaduce účinky neboli závažné, ich výskyt je porovnateľný s údajmi v literatúre. Nie vždy sú však podmienené aplikáciu fentanylu, preto je potrebné vylúčenie i iných príčin ako sú komplikácie základného ochorenia, sprievodná terapia ( cytostatiká, “ záchrané ” dávky morfínu .. ) a pod. Jednoduchý spôsob aplikácie a protrahovaný , 72 hod., analgetický účinok, sú neoceniteľné najmä pri ambulantnom ošetrovaní pacientov s pokročilým nádorovým ochorením .