TRAMAL V POOPERAČNEJ ANALGÉZII – NOEMOVA ARCHA ALEBO TITANIC
?
MUDr.Robert Rapčan,MUDr.Michal
Peteja,RNDr.Viktor Witkovský CSc,
(ARO Bardejov, SAV – ústav
merania)
Podávanie analgetík po operácii podľa rutínnej schémy 3x1 Novalgin i.m.,Dolsin,alebo Dipidolor podľa potreby nie je pravdepodobne ani dnes zriedkavosťou ale skôr realitou na mnohých pracoviskách. Je pravdou ,že spôsob a forma riešenia pooperačnej analgézie závisí na personálnych a technických možnostiach oddelenia.Všeobecným problémom adekvátneho zvládnutia tohoto, pre pacienta veľmi dôležitého úseku pooperačnej liečby je však väčšinou rutina s pomerne malým záujmom o zmenu zabehnutých schém.Napriek tomu,že v mnohých štúdiach bol jednoznačne dokázaný “cost benefit” kvalitnej analgézie, je manažment bolesti často nedostatočný ale aj nedocenený z viacerých príčin.
PRÍČINY NEDOSTATOČNEJ POOPERAČNEJ ANALGÉZIE
· Nedostatočné teoretické vedomosti ošetrujúceho personálu
· Ľahostajnosť
· Strach z nežiadúcich účinkov
· Nedostatočné technické vybavenie
· Nedostupnosť konkrétneho analgetika /cena/
· Nedostatočná spolupráca /lekár – lekár , lekár - pacient , lekár – sestra , sestra – pacient/
Za ideálny spôsob pooperačnej analgézie považujeme PCA,kde najčastejšie užívaným analgetikom je morfín. Vzhľadom k tomu ,že v podmienkach našej nemocnice a pravdepodobne aj väščiny nemocníc na Slovensku zariadenie pre PCA je minimálne dostupné, pokúsili sme sa riešiť problém pooperačnej analgézie alternatívným spôsobom – sestrou kontrolovanou analgéziou,v spolupráci s gynekologickým a chirurgickým oddelením našej NsP. Vychádzali sme z nasledujúcich všeobecných cieľov pooperačného mamnažmentu bolesti.
VŠEOBECNÉ CIELE POOPERAČNÉHO MANAŽMENTU BOLESTI:
1.Redukovať incidenciu a intenzitu bolesti
2.Bod 1 realizovať energicky a preventívne
3.Edukovať pacientov,lekárov a sestry o potrebe efektívnej liečby pooperačnej bolesti
4.Dosiahnuť čo najväčší komfort a spokojnosť pacienta
5.Prispieť k zníženiu pooperačných komplikácií a skráteniu doby hospitalizácie
Pracovali sme s počtom 110 pacientov,ktrorých sme rozdelili do troch skupín.Vopred sme si stanovili kritéria výberu pacientov.
Počet pacientov:110
Skupina TRAMAL:52 pacientov
Skupina MORFÍN:48 pacientov
Kontrolná skupina:10 pacientov
KRITÉRIA VÝBERU:
· ASA I-III
· Stredne veľký výkon v dutine brušnej /sectio cesarea,laparohysterektómia,vaginal.hysterektómia,
· cholecystectómia,a pod./
· Negatívna anamnéza dlhodobejšieho užívania opiátov
· Kardiorespiračná stabilita
· Extubovaný pacient
· Schopnosť adekvátnej, aktívnej komunikácie
Našou snahou bolo čo najviac sa priblížiť k splneniu všeobecných cieľov pooperačného manažmentu bolesti.Navrhli sme niekoľko postupov s použitím dvoch hlavných analgetík Tramalu /52 pacientov/ a Morfínu /48 pacientov/.Ako koanalgetikum bol použitý Indometacín v čípkovej forme. 10 pacientov tvorilo takzv.” kontrolnú skupinu”,kde sme zvolili odlišný postup. Pri dodržiavaní nami navrhnutých pracovných schém, za použitia horeuvedených analgetík sme následne hodnotili:
1.Subjektívna spokojnosť pacienta s pooperačnou analgéziou / VAS/
2.Výskyt vedľajších účinkov při podaní analgetika
3.Cena lieku
4.Práca sestry vo vzťahu k pooperačnej analgézii /min za 24 hod/
5.Práca lekára vo vzťahu k pooperačnej analgézii /min za 24 hod/
Kontrolnú skupinu tvorili pacienti,u ktorých sme nepostupovali podľa pracovných schém.
Po matematickom spracovaní hodnotených faktorov sme stanovili tzv. “UTILITY FUNCTION” pre TRAMAL a pre MORFÍN.Táto funkcia nás informuje o “užitočnosti” zvolennej premennej, v našom prípade anlgetika,v konkrétnych podmienkach. V skupine pacientov s morfínovou analgéziou sme pracovali s týmito dávkovacími schémami:
Schéma č.1:Náložová dávka 2 mg a 5 min do VAS 30/100, podporná hodinová dávka v kont.infúzii = náložová dávka/6, v prípade potreby doplňujúci bolus 1 – 1,5 mg i.v. s lockout, 10 min s limitom 10 mg/hod
Schéma č.2:Náložová dávka 2 mg a 5 min do vymiznutia bolesti, podporná hodinová dávka počas prvých 3 hodín = náložová dávka/6, v i.v.bolusoch, rovnaká dávka podaná po ukončení tretej podpornej hod.dávky a 4 hodiny. V prípade potreby bolus 1 – 1,5 mg s “lockout “10 min do limitu 10 mg/hod mimo štandardnej schémy.
VYBRANÉ ÚDAJE Z MORFÍNOVEJ POOPERAČNEJ ANALGÉZIE:
Maximálna dosiahnutá náložová dávka: 22 mg
Minimálna dosiahnutá náložová dávka:8 mg
Priemerná náložová dávka:12 mg
Maximálna celková dosiahnutá dávka za 24 hod:pri postupe podľa schémy č.1: 94 mg
pri postupe podľa schémy č.2: 49,5 mg
Minimálna celková dosiahnutá dávka za 24 hodín:pri postupe podľa schémy č.1 50 mg
pri postupe podľa schémy č.2: 23 mg
Priemerná celková dávka za 24 hodín: 53,1 mg
Cena maximálnej dávky za 24 hodín: 44,60 SK
Priemerná spotreba morfínu při použití PCA z kliniky Boston za 24/hodín:94 mg
Priemerná spotreba morfínu v kontrolnej skupine:18 mg
V skupine pacientov s tramalovou analgéziou sme použili nasledujúce pracovné schémy:
PRACOVNÁ SCHÉMA Č.1:
Náložová dávka 150 mg podaná ako 100 mg i.v. bolus +50 mg v kont.inf./30 min
do VAS 30/100
Bolus 25 mg a 6 hod
V prípade potreby podporná dávka 25 mg i.v. bolus mimo štandardnej dávkovacej
schémy s lockout 10 min do 150 mg a 600 mg /24 hod
PRACOVNÁ SCHÉMA Č.2:
Náložová dávka 150 mg podaná ako po a,
Kontinuálna infúzia 50 mg /6hod
V prípade potreby bolus 25 mg i.v. mimo štandardnej dávkovacej schémy
s “lockout”10 min do 150 mg a 600 mg /24 hod
PRACOVNÁ SCHÉMA Č.3:
Náložová dávka 200 mg /ND schémy č.1 doplnená o 50 mg/ do VAS 30/100
Bolus 50 mg a 6 hodín
V prípade potreby ako v schéme č.1
PRACOVNÁ SCHÉMA Č.4 :
Náložová dávka 200 mg /ND schémy č.1 doplnená o 50 mg / do VAS 30/100
Kontinuálna infúzia 50 mg / 6 hod
V prípade potreby ako v schéme č.1
VYBRANÉ ÚDAJE Z TRAMALOVEJ POOPERAČNEJ ANALGÉZIE
Maximálna dosiahnutá dávka za 24 hodín:550 mg
Minimálna dosiahnutá dávka za 24 hodín:250 mg
Priemerná dávka dosiahnutá za 24 hodín:390 mg
Cena maximálnej dosiahnutej dávky za 24 hodín:114,30 SK
Priemerná spotreba TRAMALU v kontrolnej skupine: 218 mg
Pri hodnotení výsledkov oboch typov pooperačnej analgézie pomocou matematického vyjadrenia ”UTILITY FUNCTION” konštatujeme,že TRAMAL, napriek vyššej cene a nižšiemu analgetickému potenciálu,je je “ užitočnejším” analgetikom v podmienkach našej nemocnice,pri zohľadnení nami hodnotených faktorov
UTILITY FUNCTION
Tramal - -33,87
Morfín - -53,45
Tramalová “UTILITY FUCTION”je podporená aj jeho farmakologickými vlastnosťami.
Záverom konštatujeme,že primeraná pooperačná analgézia vyžaduje interdisciplinárny prístup / viď diapozitív č.16 b,/,aby sme sa vyvarovali možným chybám v pooperačnej analgézii.
CHYBY V POOPERAČNEJ ANALGÉZII
1.I.m. aplikácia analgetika = bolesť,trauma
môže odradiť pacienta od vyžadovania analgetika
2.Poddávkovanie analgetika z obavy pred vznikom závislosti
/Iatrogénna závislosť vzniká asi u 1:4000 pacientov,Trejbal a spol./
3.Riziko závislosti stúpa skôr při nedostatočnom dávkovaní
4.Analgézia na požiadanie / podľa potreby/ = riziko,že pacient
dostane len 25% skutočne potrebnej dávky /R.S.Sinatra/
DÔVODY PRE INTERDISCIPLINÁRNY PRÍSTUP K POOPERAČNEJ ANALGÉZII
1. Každý pacient má nárok na adekvátnu pooperačnú analgéziu
2. Pooperačná analgézia sa realizuje väčšinou na operačných oddeleniach
3. Odbory,ktoré pooperačnú bolesť “zapríčiňujú” , adekvátnu pooperačnú
analgéziu často nedoceňujú,opomínajú,alebo nie sú schopné realizovať
4. Bezbolestné pooperačné obdobie znamená:
a, integráciu analgetických a anestetických techník a postupov
b, preklenutie obdobia anestézie,fázy zobudenia až po odchod pacienta z oddelenia
5. Vyriešiť problém pooperačnej bolesti univerzálnou,vždy platnou schémou je ilúzia
Vnímanie bolesti je individuálne,závislé na psychosomatickej štruktúre pacienta. Treba počítať z veľkou variabilitou účinnej analgetickej dávky.
Myslíme si, že ideálnym riešením pooperačnej analgézie by mal byť jednotný nemocničný PAIN SERVIS, ktorý združuje tím pracovníkov,ktorí sú schopný fundovane priuspôsobiť pooperačnú analgéziu konkrétnym podmienkam danej nemocnice. Dobre fungujúci tím pooperačnej bolesti zlepšuje povesť nemocnice a zvyšuje príliv pacientov na operačné odelenia.
ZÁVER
Ideálne riešenie pooperačnej analgézie = jednotný nemocničný “PAIN SERVIS”
Akékoľvek analgetikum môže byť aj spásonosnou archou aj katastrofickým Titanicom.
Je dobre, ak pooperačná analgézia zabezpečí pacientovi pocit pokojnej plavby po minimálknej hladine bolesti.
BOLESŤ SA DÁ ĽAHKO VYDRŽAŤ ,
POKIAĽ IDE O BOLESŤ NIEKOHO INÉHO!