INTERAKCIE ALFA2 - AGONISTOV S ANALGETIKAMI A ANESTETIKAMI

MUDr. Hasarová Darina, II.KAR IVZ, NsP Prešov.

Aktiváciou alfa2-adrenoreceptorov dochádza k blokáde transmisie bolestivého stimulu na spinálnej a supraspinálnej úrovni. Tento poznatok, známy už od čias použitie cocainu v spinálnej anestézii našiel klinické uplatnenie až v 80-tych rokoch, keď bol Clonidín spolu s lokálnym anestetikom podaný epidurálne v pôrodníckej analgézii.

Rozloženie alfa2-receptorov v organizme je veľmi bohaté, z čoho rezultuje aj mnohostranná účinnosť a klinické využitie.

Skutočnosť, že sa tieto látky dostávajú v poslednom období do popredia je podmienená aj rozširovaním poznatkov z molekulárnej biologie a neurotransmisie nociceptívnych impulzov a spätne, na základe týchto nových poznatkov vznikajú nové terapeutické koncepty v anestéziologickej a algeziológickej praxi. Kľúčové miesto v účinku alfa2-mimetík v CNS má locus coeruleus, Odtiaľ vychádzajú početné noradrenergné neuróny , ktoré sa projikujú do mozgovej kôry, mozočku, limbického systému, , predlženej miechy, vegetatívnych ganglií a miechy. /f/, Noradrenergné bunky v locus coeruleus obsahujú somatodendritické receptory pre serotonín, benzodiazepíny, adrenalin, noradrenalin, opiáty, GABA, acetylcholín, substanciu P a presynaptické alfa2-adrenoreceptory. Väzbou Clonidínu na tieto presynaptické receptory dochádza k zníženiu aktivity v locus coeruleus a zároveň ovplyvneniu aktivity početných navzájom prepojených centier.

A práve pre túto bohatú receptorovú prepojenosť sú alfa2-mimetiká zaujímavé nielen vo vlastnom účinku, ale aj v interakciách s inými farmakami.

NORADRENERGNÉ BUNKY V LOCUS COERULEUS

RECEPTORY

5 – HT

benzodiazepíny

adrenalin

noradrenalin

opiáty

GABA

Acetylcholín

Substancia P

Interakcie s opiátmi na spinálnej úrovni:

Miecha má kľúčové postavenie pri prijímaní, modulovaní a ďalšom vedení nociceptívnych signálov. Aferentné vlákna sú komplexne prepojené so spinálnymi interneurómni a centrálnymi dráhami. Zadný roh je tým anatomickým mieston, v ktorom sú senzorické informácie prvýkrát filtrované a modulované. Aferentný prenos signálov je kontrolovaný centrifugálnou inhibíciou doplnenou endorfinergnými interneuronmi . Ak sú teda pri peridurálnych analgetických postupoch použité opioidy aj alfa2-mimetika, možno predpokladať ich aditívny až superaditívny účinok. Hypoteticky sa predpokladá dvojaký mechanizmus synergickej interakcie: cez G-protein a cez reguláciu uvoľňovania substancie P.

Schématické znázornenie synergickej interakcie opioidov a a ₂ - mimetík

I.

 II.

synergický účinok v regulácii uvolňovania substancie P súčasnou aktiváciou endorfínových aj adrenergných receptorov

Súčasným podaním Clonidínu, opiátov a lok. anestetík do peridurálneho priestoru je možné výrazne redukovať dávky jednotlivých zložiek a takto na minimum redukovať vedľajšie účinky, predovšetkým hypotenziu a motorickú blokádu, čo je zvlášť cenené v pôrodníckej analgézii.

Interakcie s lokálnymi anestetikami pri blokádach perif.nervov:

V mnohých klinických štúdiach bol pozorovaný predlžený účinok lokálnych anestetík v kombinácii s alfa-mimetikami pri periférnych nervových blokádach, pričom v experimentálnych prácach na izolovanom nerve sa povrdilo reverzibilne potlačenie akčného potenciálu v závislosti od dávky . Tento účinok bol výraznejší u C-vlákien a temer vôbec nepostihoval A-alfa vlákna. Pre prax to znamená , že v závislosti od dávky Clonidínu je možné dosiahnúť primeranú analgéziu cez C-vlákna bez ovplyvnenia motoriky. Ak bol k izolovanému nervu pridaný alfa-antagonista,nedošlo k zrušeniu účinku alfa-mimetika na nerv ale k dalšiemu potencovaniu a predlženie analgézie. Z toho niektorí autori predpokladajú, že lokálne-analgetický účinok alfa-agonistov nie je sprostredkovaný iba väzbou na alfa2 receptory, ale podobne ako lokálne anaestetiká cez Na-kanály.Čo sa týka interakcií s celkovými anestetikami, sú dosiaľ iba hypotetické.

Interakcie s celkovými anestetikami:

V niektorých klinických štúdiach bola pozorovaná redukcia spotreby celkových anestetík po premedikácii Clonidínom . Je všeobecne známa vzájomná súvislosť medzi potrebou celkových anestetík a koncentráciou noradrenalínu v CNS. Otázkou zostáva, či redukcia potreby anestetík bola v dôsledku zníženej hladiny noradrenalinu alebo v dôsledku priameho analgetického účinku inhibíciou uvoľnovania substancie P.

V závere by som chcela zhrnúť možnosti využitia alfa2-sympatomimetik v anesteziologickej a algeziologickej praxi.

INDIKÁCIE a ₂ - mimetík V ANESTÉZIOLOGICKEJ PRAXI

· na opioidy tolerantné karcinómové bolesti

· chronické nie maligné bolestivé syndrómy spojené so zvýšeným svalovým tonusom

· pri dlhotrvajúcej liečbe opiátmi oddiaľuje vznik tolerancie na opiáty

· bolesť pri arachnoiditídach

· prídavok k lokálnemu anestetiku pri regionálnej anestézii

· pooperačný shivering

· v kombinácii s opiátmi pri tlmení pooperačnej bolesti

· dlhodobá sedácia pacienta pri umelej ventilácii

· doplnková látka pri alkoholovom odnímaní

späť na obsah