KETAMÍN V LIEČBE BOLESTI
M.Kulichová
ACHB-ARK, MFN, JLF UK,Martin,
Slovensko
·
Ketamín
ako anestetikum
Aktivuje limbický systém a súčasne pôsobí depresívne na mozgovú kôru,
dôsledkom je tzv. ”disociačná anestézia”
Pôsobí:
· stimulačne na K-V systém - sympatikomimetický účinok
·
ľahko depresívne na respiráciu,
má bronchodilatačný účinok
·
robi dilatáciu mozgových ciev, zvyšuje prietok krvi
mozgom a intrakraniálny tlak, má psychomimetický
účinok
· zvyšuje saliváciu a stimulunje tranzit GITom
Anestetické dávky ketamínu: 1-2 mg/kg i.v. a 4-6 mg/kg i.m. s nástupom účinku 30 sek a 10 min.
NMDA - receptorový komplex
Glutamate
je najsilnejší excitačný neurotransmiter v CNS, dôležitá je jeho účasť u chorôb, ktoré odrážajú dlhodobé zmeny plasticity v CNS ako je chronická bolesť, tolerancia na lieky, závislosť a addikcia (na opiáty a alkohol), aktivuje 3 veľké skupiny receptorov, vrátane NMDA
Funkčná inhibícia NMDA receptoru sa dosiahne:
- kompetitívnou blokádou na glycín B mieste
· nekompetitívnou blokádou na polyamínovom a phencyklidínovom mieste vo vnútri kationového kanálu (K+, Na+, Ca2+), ktorý je fyziologicky blokovaný Mg2+.
·
Ketamín
ako analgetikum
je nekompetitívny antagonista NMDA receptora, viaže sa na jeho phencyklidínové miesto. Tým ovplyvňuje transmisiu noxiozneho impulzu v dorzálnom rohu spinálnej miechy, znižuje akútnu percepciu bolesti a následnú senzitizáciu CNS, ovplyvňuje hypereaktivitu vysokoprahových noxioznych (= hyperpatia a hyperalgézia) ako aj nízkoprahových nenoxioznchych stimulov (= allodynia) počas aj po poškodení tkaniva a znižuje následnú sekundárnu hyperalgéziu. Dôsledkom interakcie medzi NMDA a opioidnými receptormi je synergický analgetický účinok ketamínu a opioidov.
Indikácie ketamínu v liečbe bolesti:
·
akútna pooperačná a postraumatická bolesť
·
preemptívna analgézia ako prevencia perzistujúcej
neuropatickej bolesti
·
silná neuropatická chronická a rakovinová bolesť
·
antinociceptívny účinok u hyperalgézie, allodynie a
následnej centrálnej senzitizácie
·
chronická a terminálna rakovinová bolesť
·
opioidy šetriaci účinok, znižuje a zvráti vznik
tolerancie
·
Ketamín
u akútnej bolesti
akútna bolesť vyvolaná poškodením tkanív môže vyvolať perzistujúcu postraumatickú a pooperačnú neuropatickú bolesť, táto je rezistentná na liečbu, preto je jej výhodnejšie predchádzať, napr. 12 mesiacov po thorakotomii pretrváva bolesť z jazvy u viac ako 50% pacientov
Nízke dávky ketamínu aplikované počas a po operácii zabraňujú vzniku
hyperalgézie v prvom týždni po operácii, redukujú aj incidenciu a intenzitu
perzistujúcej chronickej neuropatickej bolesti
Ketamín 0,5mg/kg ako bolus po indukcii anestézie, s následnou infúziou 2ug/kg/min počas 24h a 1ug/kg/min ďalších 48h kompletne zabráni vzniku sekundárnej hyperalgézie (mechanickej allodynie) po nefrektomii
(Breivik H.,1997)
·
Ketamín
u chronickej bolesti
NMDA blokáda môže redukovať alebo odstrániť symptómy centrálnej
senzitizácie.
redukuje stálu, spontánnu aj evokovanú neuropatickú bolesť
účinkuje u rôznych chronických bolestí
- postherpetická neuralgia
- postraumatická bolesť
- chronická orofaciálna bolesť
- glossopharyngeálna neuralgia
- fantómová bolesť
- centrálna bolesť
·
Ketamín
u rakovinovej bolesti
Interakcia opioidov a ketamínu zmenšuje alebo zvráti toleranciu na
opioidy.
Kombinácia je vhodná u rakovinovej bolesti, kde sú potrebné vysoké dávky
opioidov.
Uvádzané aplikačné cesty a dávky:
· kontinuálna subkutánna infúzia: 10-15mg/h, 0,25-0,5mg/kg/h, 50-700mg/d
· perorálna: 10-15mg á 4h, hoci orálna dostupnosť ketamínu je nízka (16,5%), vyššia koncentrácia jeho metabolitu norketamínu v sére dovoľuje účinnú kontrolu bolesti.
· epidurálna
Nežiadúce účinky a limitácie:
Antagonisti, ktorí kompletne blokujú NMDA receptory spôsobujú: poruchy pamäti, psychomimetické účinky, ataxiu a diskoordináciu motoriky, keďže narušujú aj normálny synaptický prenos.
Ketamín v subanestetických dávkach pôsobí selektívnejšie, robí
analgéziu bez vedľajších psychomimetických účinkov.
Bolo popísané hepatálne zlyhanie po dávke 900 – 1500 mg/deň u postherpetickej neuralgie.