SPÔSOBY PODÁVANIA OPIOIDOV PRI LIEČBE NÁDOROVEJ BOLESTI.
Mičiaková K.,Ješková B.
Ambulancia pre liečbu chronickej
bolesti NsP v Nitre.
Analgetické vlastnosti ópia, získavané z makovíc maku siateho, boli známe v najstarších civilizáciách. Surové ópium obsahuje najmenej 50 alkaloidov. Jeho hlavnou zložkou je Morfín. Mechanizmus účinku tejto drogy bol však ešte pred 20 rokmi zahalený rúškom tajomstva. Objav špecifických opioidných receptorov a endogénnych opioidných peptidov prispel k racionálnemu objasneniu mechanizmu účinku týchto látok. Opiátové receptory sú molekulárne štruktúry, lokalizované na bunečných membránach, pôsobiace selektívne a reverzibilne s endogénnymi ligandami a opioidnými látkami. Väzba ligandu na receptory potom zodpovedá za ich hlavné účinky. Endogénne opiátové peptidy sú prirodzene sa vyskytujúce ligandy opiátových receptorov. Endogénny opiátový systém zaisťuje širokú škálu fyziologických funkcií: moduláciu vnímania bolesti, riadenie a kontrolu uvoľňovania hormónov z hypofýzy a z nadobličiek tiež ich aktivitu. Srdcovocievne a žalúdočné funkcie, psychické ladenie, chuť do jedla, pocit smädu a tiež sa podieľajú na regulácii imunitného systému. Analgéza predstavuje jeden z hlavných farmakologických účinkov opioidov.
Klasikou je Morfín, ktorý si udržiava pozíciu medzi silnými opioidmi, posilnenú v poslednom desaťročí jeho presadením sa pri liečbe nádorovej bolesti. Nádorová bolesť je zvláštny typ bolesti, ktorá, hlavne keď zostane nekontrolovateľná sa stáva zmyslom pacientovho života. Narušuje mu spánok, chuť do jedla, náladu. Zhoršujú sa vzťahy v rodine , pridružuje sa depresia . Navonok sa bolesť prejavuje bolestivým správaním . Vlastné vnímanie bolesti je ovplyvnené rôznymi faktormi . Sú to biologické, psychické a sociálne. Navzájom sa prelínajú a vzhľadom na subjektivitu môžu spôsobiť, že tá istá bolesť môže mať u iného pacienta iný rozmer.
Základným pilierom kontroly rakovinovej bolesti sú opioidy. Sú to všetky látky prírodné aj syntetické, ktoré majú podobné vlastnosti ako Morfín. Za trojročné obdobie trvania ambulancie pre liečbu chronickej bolesti v NsP Nitra sme indikovali podávanie opioidov u l62 pacientov s nádorovou bolesťou. V súbore bolo 71 žien a 91 mužov. 73 pacientom bol podávaný p.o. preparát Morfinu : MST Continus, 42 injekčný Morfín , l2 fentanylový preparát Durogesic 25 pacienti dostávali Tramal , l0 pacienti dostávali NSA, antidepresíva, antikonvulzíva. Zvoliť pre pacienta najvhodnejšiu analgéziu neznamená zvoliť určitý preparát, ale aj najvhodnejší spôsob podávania. Nami používané aplikačné formy boli: perorálna , rektálna , epidurálna ,intravenózna pumpou , subkutánna cez perfuzor a to buď v bolusoch alebo pumpou, inhalačná a transdermálna. Najčastejšia bola aplikácia perorálna, potom subkutánna, epidurálna, transdermálna, rektálna, intravenózna a inhalačná. Efekt analgetickej liečby sme hodnotili 4 – stupňovou verbálnou škálou:
1 . stupeň bez bolesti
2 . stupeň slabé bolesti
3 . stupeň stredne silné bolesti
4 . stupeň silné bolesti
75 pacientov bolo bez bolesti , 67 pacientov udávalo slabé bolesti a 2O pacientov stredne silné bolesti. Ak berieme do úvahy prvé dva stupne škály , tak žiadaný analgetický efekt liečby bol u 89 % pacientov. Z nežiadúcich účinkov bola najčastejšie obstipácia, ktorá pri podávaní osmoticky aktívnych laxatív bola plne pod kontrolou. Ostatné nežiadúce účinky boli buď prechodného rázu, alebo boli pre pacientov prijateľné. Na záver pre ilustráciu našej práce uvediem dve kazuistiky.
Kazuistika č. 1
Žena s bronchogénnym Ca a meta do Th chrbtice
1/ p.o. aplikácia – Codein + Novalgin / zhoršenie bolesti /
MST Continus + Veral + Aredia + RTG ožiarenie
/ zvracanie /
2/ epidurálna aplikácia - Morfín inj . + Marcain
/ náhodné zrušenie katétra /
3/ s.c. aplikácia Morfinu najprv v bolusoch po získaní pumpy kontinuálne
Pacientka mala počas celého obdobia bolesť plne pod kontrolou.
Kazuistika č. 2
Žena s Ca mammae s meta do skeletu
1/ p.o. aplikácia – Tramal + Veral /zhoršenie bolesti/
- MST Continus + Veral + Bonefos
/bolesť pretrváva /
2/ epidurálna aplikácia – Morfín inj . + Marcain
/vzhľadom na dobrý analgetický efekt pacientke ponúkaná výmena epidurálneho
katétra za počtový systém, ktorý pacientka odmietla. opäť náhodné zrušenie
katétra/
3/ transdermálna aplikácia – Durogesic + Novalgin
/ nedostatočná analgéza /
4/ s.c. aplikácia – Morfín inj. pumpou + Algifen supp.
Pacientka má doteraz bolesť plne pod kontrolou napriek terminálnosti stavu.
Naše skúsenosti potvrdzujú, že komplexnou liečbou nádorovej bolesti pri dodržaní Zásad liečby s využitím vhodného spôsobu podávania opioidu možno splniť požiadavku WHO: “Onkologický pacient bez bolesti . “